Nieswoiste zapalenia jelit – dieta, rodzaje, postępowanie

Nieswoiste zapalenia jelit to grupa chorób zapalnych, które pojawiają się coraz częściej w ostatnim czasie. Objawami choroby są zmiany i owrzodzenia ścian przewodu pokarmowego. Co ważne dwie główne choroby  występujące w tej grupie to choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Dalej charakteryzują się one 2 fazami: zaostrzenia oraz remisji. W obu fazach ważna jest właściwa dieta, która w okresie zaostrzenia choroby szybciej wprowadzi pacjenta w fazę remisji, a poprzez dobieranie zdrowych produktów w remisji może wydłużyć czas do kolejnego nawrotu objawów.

Źródło: zdjęcie, Autor Pixabay License

Nieswoiste zapalenia jelit

Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ lub NCHZJ) są autoimmunologicznymi chorobami układu pokarmowego o nieznanej przyczynie. Podczas trwania tych chorób pojawia się stan zapalny błony śluzowej jelit, który może spowodować jej uszkodzenie, np.: afty, przetoki, owrzodzenia.

Nieswoiste zapalenia jelit dzieli się na:

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG lub UC),
• chorobę Leśniowskiego-Crohna (chLC lub CD),
• nieokreślone zapalenie okrężnicy (NZO lub IC).

Wprawdzie nieswoiste zapalenia jelit dzieli się na trzy osobne jednostki chorobowe, jednak często są one rozpatrywane razem. Dzieje się tak ze względu na podobne objawy oraz postępowanie żywieniowe. Pomimo wielu podobieństw nawet w obrębie WZJG czy chLC, choroba nie ma jednakowego przebiegu u wszystkich. Ponadto występują w niej naprzemienne okresy zaostrzenia oraz remisji, czyli wyciszenia choroby. Dalej częstotliwość występowania zaostrzeń oraz długość ich trwania zależy od indywidualnych predyspozycji pacjenta. Dodatkowo czasami pojawiają się ostre rzuty, czasami łagodniejsze stany zapalne. Jednak zawsze w czasie tego zaostrzenia następuje zmniejszone wchłanianie zarówno białka, jak i innych składników pokarmowych, co może pogłębiać niedożywienie pacjenta. Dodatkowo występujący stres związany z chorobą przyczynia się do zmniejszenia odporności, a to powoduje, że jelito staje się bardziej podatne na infekcje oraz słabiej się regeneruje. Problemy związane z wchłanianiem składników pokarmowych dotyczą głównie choroby Leśniowskiego-Crohna. Tak więc w tej chorobie stanem zapalnym może być objęty każdy odcinek przewodu pokarmowego.

Badania diagnostyczne i objawy

Do badań diagnostycznych pozwalających rozpoznać nieswoiste zapalenia jelit należą zarówno badania endoskopowe, jak i ocena markerów zapalnych we krwi (białka CRP). W diagnostyce wykorzystuje się również metody radiologiczne, histopatologiczne oraz analizę specyficznych białek w stolcu pacjenta (kalprotektyna).

Najczęstsze objawy podczas zaostrzenia chLC:

• ból brzucha,
• biegunka,
• utrata masy ciała.

Istnieje oczywiście szereg rzadziej występujących objawów jak: nudności, wymioty, gorączka, zmęczenie i inne. Natomiast do najczęstszych objawów podczas zaostrzenia WZJG należą:

• krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
• nagła potrzeba wypróżnień oraz zwiększona ich częstotliwość w ciągu dnia,
• śluz w stolcu.

Z kolei rzadsze objawy to: bóle brzucha, gorączka, zaparcia.

Poza objawami występującymi w obrębie przewodu pokarmowego mogą pojawić się również pozajelitowe, takie jak: zapalenia stawów czy błony naczyniowej oka, rumień lub zapalenie skóry. Długotrwała choroba WZJG zwiększa też prawdopodobieństwo wystąpienia raka jelita grubego.

Natomiast jeśli chodzi o nieokreślone zapalenie okrężnicy, to nie wszyscy lekarze uznają jako oddzielna jednostka chorobowa. Często traktowane jest jedynie jako rozpoznanie tymczasowe, które zmienia się po szczegółowych badaniach, innych z kolei traktują je jako stan występujący po wszystkich rodzajach zapaleń jelit.

Dietetyczne czynniki mogące mieć wpływ na indukowanie choroby

Przyjmowanie wzorów żywieniowych występujących w Stanach Zjednoczonych oraz Europie Zachodniej, prowadzi do zwiększenia występowania wielu chorób w tym nieswoistych zapaleń jelit. Tak więc pomimo ostatecznie nieznanej etiologii, należy przypuszczać, że zarówno zachodni styl życia, jak i rodzaj żywności jest istotnym czynnikiem aktywującym NZJ. Co ważne szczególnie istotne są czynniki wpływające na stan mikroflory jelitowej.

Jak wykazały badania przeprowadzone przez Hou i współpracowników, na dużej grupie badanych, do czynników, które mają istotny wpływ na zachorowanie na NZJ, a związanych z samą dietą, należą:

• wzrost spożycia tłuszczu, szczególnie kwasów n-6,
• częste spożycie mięsa, szczególnie czerwonego,
• zmniejszone spożycie błonnika pokarmowego (szczególnie dla zachorowania na chLC).

Według zaleceń stowarzyszenia ESPEN (Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) z 2017 roku dieta, która zasadniczo minimalizuje zachorowanie na nieswoiste zapalenia jelit, powinna być:

• bogata w kwasy tłuszczowe z grupy n-3,
• uboga w kwasy tłuszczowe z grupy n-6,
• bogata w warzywa i owoce.

Oprócz wyżej wymienionych mogą wystąpić inne czynniki  indukujące chorobę, tj.:

• zła dieta: nadmiar cukrów prostych, zwiększone spożycie tłuszczów ogółem w tym nasyconych kwasów tłuszczowych i tłuszczów trans oraz obniżona podaż błonnika i inne,
• Przebyte zakażenia bakteryjne i wirusowe np. salmonella, shigella, wirus odry,
• czynniki chemiczne, zarówno środowiskowe, jak i wynikające z palenia papierosów,
• czynniki genetyczne,
• niewłaściwy skład flory bakteryjnej,
• stres.

Leczenie żywieniowe a nieswoiste zapalenia jelit

Leczenie NZJ powinno mieć charakter interdyscyplinarny z udziałem lekarza, dietetyka, pielęgniarki, farmakologa klinicznego oraz psychologa. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna leczenie żywieniowe jest zalecaną terapia pierwszego wyboru, inaczej jest w przypadku WZJG. Oprócz leczenia żywieniowego NZJ leczy się za pomocą farmakoterapii, czasami chirurgicznie. Kluczowe w powrocie do stanu remisji jest zmiana trybu życia, która obejmuje dietę, aktywność fizyczną, zmniejszenie stresu oraz ograniczenie używek.

Badania wykazały, że im większe niedożywienie pacjenta, tym trudniejsze jest jego leczenie i powrót do okresu remisji.

Przejście ze sposobu odżywiania dostosowanego do fazy ostrej choroby do diety odpowiedniej w okresie remisji odbywa się zawsze stopniowo. Polega to na wprowadzaniu nowych grup produktów i obserwowaniu objawów. Wprowadzane produkty rozszerzane są partiami, żeby łatwo można było zlokalizować potencjalny czynnik powodujący dolegliwości.

Dobrą praktyka jest wprowadzanie jednego produktu na dzień i prowadzenie szczegółowego dzienniczka. W dzienniczku zapisuje się spożyte pokarmy, wypróżnienia oraz objawy chorobowe.

Często w chorobie Leśniowskiego-Crohna stosuje się preparat Modulen IBD. Jest to kompletna dieta w zaostrzonej fazie, którą łatwo dobrać, bo 1ml produktu ma 1kcal. U dorosłych stosuje się często ten preparat jako dodatek.

W populacji pediatrycznej uznaną na całym świecie metodą indukcji remisji jest żywienie pacjentów wyłącznie przy pomocy diety elementarnej. Dodatkowo bez użycia środków farmakologicznych (np. wcześniej wspomnianym preparatem Modulen IBD). Jest to metoda o skuteczności porównywalnej ze sterydoterapią ogólnoustrojową jednak pozbawiona jej działań niepożądanych. Dieta ta powinna być prowadzona przez okres 6-8 tyg. W tym czasie osoba chora poza spożywaniem preparatu Modulen IBD i wodą nie może spożywać żadnych innych produktów.

Dieta w zaostrzeniu choroby

W nieswoistych zapaleniach jelit każdy przypadek jest inny i należy podchodzić do niego w specyficzny sposób. Co ważne u wielu pacjentów pojawiają się objawy nietolerancji pokarmowych i należy wyeliminować konkretne produkty lub nawet całe grupy produktów. W niektórych przypadkach wystarczy tylko zmniejszenie ilości danego składnika, a czasami wymienione poniżej produkty mogą w ogóle nie nasilać objawów.

Do obliczenia wartości energetycznej przyjmuje się 25-30 kcal na kilogram masy ciała na dobę. Białko 1,2-1,5 g/kg m.c./dobę. Tłuszcze powinny pokrywać 30-35% zapotrzebowania, a węglowodany pozostałą ilość. Kwasy tłuszczowe w 50% powinny stanowić średniołańcuchowe (MCT).

Błonnik

Błonnik w fazie zaostrzenia powinien zostać zasadniczo zminimalizowany przez rezygnację z m.in.:

• grubych kasz (jak gryczana, jęczmienna, pęczak), ryżu brązowego,
• ciemnego pieczywa, pieczywa z ziarnami, żytniego, graham,
• otrębów, płatków, chrupek, musli, nasion i orzechów,
• owoców suszonych i drobno pestkowych jak porzeczek czy malin.

Dodatkowo należy uważać na ilość spożywanych warzyw i owoców, szczególnie tych surowych i ze skórką. Brak jest danych co do konkretnej ilości błonnika, jaka powinna być w tym czasie w diecie.

Produkty wzdymające i gazotwórcze

Oprócz błonnika, który ma działanie wzdymające, a przez to może nasilać bóle brzucha, biegunki oraz inne objawy u chorych na NZJ. W czasie zaostrzenia istotne jest wykluczenie z diety innych produktów, które mogą nasilać te objawy:

• warzywa cebulowe: cebula, czosnek, por,
• warzywa kapustne: kapusta (również kiszona), brukselka, kalafior, brokuł, kalarepa, rzodkiew, rzepa,
• gruszki, śliwki, czereśnie, jabłka, banany,
• nasiona strączkowe: fasola, groch, bób, soczewica, soja,
• szparagi, grzyby,
• mleko i przetwory mleczne,
• cukier i słodycze,
• napoje gazowane,
• potrawy smażone.

Często wykluczenie tych pokarmów nie jest konieczne, ale trzeba ograniczyć ich ilość w danym posiłku oraz częstotliwość spożycia.

Dieta low-FODMAP

Pomocą w przypadku dolegliwości związanych z wzdęciami, biegunkami i bólem brzucha może mieć zastosowanie dieta low-FODMAP polegająca na wykluczeniu oligo-, di- oraz mono- sacharydów, a także polioli. Są to krótkołańcuchowe węglowodany słabo wchłaniane, ale szybko fermentujące.

Składniki FODMAP, które należy wykluczyć:

• fruktoza: owoce,słodycze, miód,
• laktoza – cukier występujący w mleku,
• galaktany – występujące w roślinach strączkowych,
• fruktany: w pszenicy, czosnku, cebuli,
• poliole (alkohole cukrowe): mannitol, sorbitol, ksylitol.

Więcej szczegółów na temat diety low-FODMAP na naszym blogu oraz na stronie Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej

Niedobory składników mineralnych i witamin

W nieswoistych zapaleniach jelit często występują niedobory żelaza, zarówno związanego z krwawieniem chorego, jak i problemy z osłabionym wchłanianiem.

Kolejnym mikroskładnikiem, którego wchłanianie jest szczególnie zaburzone w chLC, jest wapń. Poprzez procesy zapalne w jelicie cienkim następuje zmniejszona jego wchłanialność, która może doprowadzić do zaburzeń nerwowych, krzepnięcia czy osteopenii, co wiąże się z funkcją wapnia w organizmie. Dla ułatwienia wchłaniania tego mikroskładnika zaleca się jego spożycie łącznie z produktami zawierającymi witaminę C. Witamina ta znajduje się w wielu owocach i warzywach, ale należy uważać na ilość spożywanego błonnika zawartego w tych produktach.

Ze względu na konkurencyjność we wchłanianiu wapnia oraz żelaza w przewodzie pokarmowym przy jednoczesnych niedoborach zalecany jest taki dobór produktów, aby w jednym posiłku była przewaga jednego mikroskładnika, a w innym drugiego. Taka zasada zapewni im większą przyswajalność.

Bardzo często, szczególnie w naszej populacji występują również niedobory witaminy D. U chorych z NZJ mogą również pojawić się niedobory selenu oraz kwasu foliowego, a przy chirurgicznym skróceniu jelita cienkiego, również witamin z grupy B.

Chorzy z NZJ częściej chorują na celiakię, a w okresie zaostrzenia u niektórych pacjentów może pojawić się chwilowa nietolerancja glutenu. Dla takich pacjentów istotne jest takie dobranie produktów, aby wykluczyć gluten, a jego ponowne wprowadzenie musi odbywać się stopniowo.

Zalecenia technologiczne przygotowania potraw

Podczas przygotowania potraw w fazie ostrej zaleca się:

• gotowanie,
• gotowanie na parze,
• przecieranie, miksowanie lub rozdrabnianie potraw lub całych produktów,
• spulchnianie potraw,
• pieczenie w pergaminie lub folii.

Owoce lub warzywa dobrze sprawdzają się przygotowane przez gotowanie na parze. W taki sposób można pacjentowi podać kilka porcji warzyw i owoców dziennie.

Tłuszcz zalecany jest jako dodatek do przygotowanej potrawy.

Często pacjent nie jest w stanie spożyć całego posiłku, żeby zapewnić mu odpowiednią kaloryczność posiłku i dodatkowo nie pogłębiać wyniszczenia, zalecane jest dodanie odpowiednich ONS’ów, czyli doustnych suplementów pokarmowych. Stosowanie takich dodatków dobrze się sprawdzi także w przypadku braków minerałów lub witamin.

Źródła:

1. Dieta low-FOODMAP online : https://ncez.pl/choroba-a-dieta/choroby-ukladu-pokarmowego/dieta-fodmap—zasady-i-zastosowanie  [pobrano 28.07.2020r.].
2. Forbes A, Escher J, Hebuterne X, Kłek S, Krznaric Z, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Wierdsma N, Wiskin A, Bischoff S. ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease; Clinical Nutrition 36 (2017) 321-347.
3. Grochowska U. Poradnik żywieniowy dla chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelita, Warszawa 2016
4. Grzymisławski M. Dietetyka kliniczna. 2019 PZWL, Warszawa.
5. Hou J, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literaturę. Am J Gastroenterol, 2011 Apr, 106(4): 563-73.
6. Payne A, Barker H., Dietetyka i żywienie kliniczne, 2010 EDRA.