Otyłość pod lupą – relacja z konferencji Standardy Leczenia Dietetycznego 2019

Dnia 26.10.2019 r. w Warszawie odbyła się V Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa z cyklu Standardy postępowania dietetycznego. Polskie Towarzystwo Dietetyki organizuje cykliczne konferencje poświęcone dietoprofilaktyce oraz standardom leczenia dietetycznego chorób dietozależnych, skierowane do dietetyków, lekarzy, farmaceutów oraz innych specjalistów ochrony zdrowia. Tym razem podczas spotkania skupiono się nad problemem otyłości oraz przedstawiono zaktualizowane w 2019 roku rekomendacje leczenia dietetycznego otyłości prostej u osób dorosłych.

Program konferencji obejmował cztery sesje tematyczne:

• Sesja I: Opieka nad otyłą ciężarną i karmiącą piersią
• Sesja II: Problem otyłości u dzieci
• Sesja III: Problem otyłości u dorosłych cz. 1
• Sesja IV: Problem otyłości u dorosłych cz. 2

Co nowego w standardach?

W najnowszych standardach wiele aspektów zostało rozszerzone, dlatego warto przeczytać je od deski do deski. Dodano zupełnie nowy element, jakim są probiotyki i synbiotyki. Włączanie takich preparatów nie jest rutynowo zalecane, a jedynie w uzasadnionych przypadkach. Zostało to dokładniej opisane w publikacji.

W odniesieniu do aktywności fizycznej zwrócono uwagę, że badania naukowe potwierdzają u osób dorosłych i starszych korzyści z 30-60 minut aktywności fizycznej przez większość dni tygodnia (ok. 2.5h/tydz). Podczas omawiania publikacji podkreślono fakt, że powinno się co 30 minut przerywać pracę siedzącą na rzecz chwilowego odpoczynku. Nie zostało to ujęte w obecnej publikacji, ale warto o tym wiedzieć.

Podczas prezentacji dokumentu podkreślono też ważną rzecz, iż błędem jest wyliczenie BMI bez samodzielnego zmierzenia i zważenia pacjenta, a jedynie bazując na subiektywnej ocenie tych parametrów przez pacjenta. Choć wydaje się, że jest to sprawa oczywista, to czasem chcąc pójść na skróty, czy chcąc przyspieszyć pracę, możemy zaniechać tych czynności, co może wpłynąć na niepowiedzenie dalszego planu. Istotnym elementem jest też prawidłowo wykonane badanie składu ciała. Ponadto, podkreślono, że zarówno metoda oceny BMI, jak i BIA nie są metodami idealnymi, ale na obecny moment nie dysponujemy innymi metodami, które mogłyby być je zastąpić na co dzień.

Podkreślono też fakt, iż dietetyk może zlecić pacjentowi podstawowe badania krwi, które mogą być istotne w przyjęciu odpowiedniej strategii dietetycznej. Pacjent takie badania wykonuje na własny koszt, gdyż nie mogą one być zrefundowane. Nie powinniśmy się bać prosić pacjentów o przynoszenie podstawowych wyników badań krwi, które po prostu ułatwiają nam pracę. Ponadto dietetyk powinien umieć ocenić podstawowe wyniki badań krwi.

Ważna jest ocena gotowości pacjenta do podjęcia terapii. Rozszerzono dość obszernie punkt dotyczący tego tematu. Co więcej, jeśli uznamy, że pacjent nie jest gotowy na podjęcie terapii dietetycznej, możemy, a nawet powinniśmy podpowiedzieć mu, że powinien porozmawiać na ten temat z psychologiem. Na brak gotowości do podjęcia odchudzania wpływać może wiele czynników, które zostały bardzo ciekawie w standardach opisane.

Rozszerzono również punkt dotyczący określenia celów leczenia, gdzie mówi się, że korzystne efekty przynosi zmniejszenie masy ciała już o 3%-5% w odniesieniu do aktualnej masy ciała. Z kolei zmniejszenie masy ciała od 5% do 10% dodatkowo zmniejsza czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Optymalne tempo redukcji masy ciała to 0.5-1.0 kg/tydzień. Co ważne, w niektórych przypadkach korzystniejsze może być ustalenie ogólnego celu, np. utrata 10% obecnej masy ciała, bez podziału ile pacjent powinien schudnąć w tygodniu, wówczas, nawet niewielki spadek masy ciała w ciągu tygodnia będzie sukcesem.

Rozszerzono podpunkt dotyczący substancji słodzących, a w dokumencie można znaleźć tabelę charakteryzującą substancje słodzące dostępne na polskim rynku.

Dalej rozszerzono punkt dotyczący innych metod leczenia otyłości, w którym dość szczegółowo opisano postępowanie dietetyczne w przypadku pacjenta leczonego chirurgicznie, co było równocześnie tematem jednej z prelekcji. Leczenie chirurgiczne otyłości jest skuteczne o ile jest odpowiednio poprowadzone. Sama operacja nie daje sukcesu. Musi być w to włączony szereg specjalistów i przeprowadzone odpowiednie postępowanie. Wymaga to szczególnego nadzoru i kontroli sposobu żywienia pacjentów w okresie przygotowania do operacji, jak również po zabiegu ze względu na ryzyko wystąpienia niedoborów pokarmowych i niedożywienia.

Co ciekawego podczas pozostałych wykładów?

Przechodząc do pozostałych wykładów konferencji, warto zwrócić uwagę na temat otyłości a ciąży. Istnieje wiele powikłań związanych z nadmiarem masy ciała a ciążą. Wniosek, jaki nasuwa mi się po prelekcji, to fakt, że każda kobieta z nadmiarem masy ciała, ale nie tylko, powinna ciążę zaplanować.  Kobiety z nadmierną masą ciała powinny ją zredukować jeszcze przed ciążą. Oczywiście nie jest to realne, aby każda kobieta ciąże planowała, dlatego osoby otyłe w ciąży powinny być pod szczególną opieką, także dietetyka. Co ważne mówi się, że kobiety z nadmiarem masy ciała w czasie ciąży mogą zeszczupleć (nie chodzi tu o odchudzanie, a o dobór zdrowej zbilansowanej diety) o ile zostaną dobrze poprowadzone przez specjalistów. Tak samo możliwe jest zmniejszenie masy ciała podczas karmienia piersią, aczkolwiek, nie są w tym celu zalecane typowe diety redukcyjne, tylko odpowiednie indywidualne podejście, modyfikacje dietetyczne i dobre nawyki żywieniowe.

W odniesieniu do ciąży warto podkreślić, że obecnie zaleca się obniżenie spożycia kofeiny ze wszystkich źródeł do < 100mg/ dzień, gdyż spożycie kofeiny wiąże się z zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.

Przechodząc do tematów żywienia dzieci, podjęto temat nadmiaru białka w ich diecie. Nadmiar białka we wczesnym okresie dzieciństwa może zwiększać ryzyko nadmiernej masy ciała w wieku późniejszym. Dzieci karmione naturalnie wykazują mniejsze ryzyko wystąpienia otyłości w późniejszym życiu. Przy braku możliwości karmienia naturalnego (lub przy karmieniu mieszanym) należy stosować mleko modyfikowane o zmniejszonej zawartości białka. Ze względu na zbyt dużą ilość białka w mleku krowim i kozim w porównaniu z mlekiem kobiecym nie powinny być one stosowane w pierwszym roku życia dziecka. Prócz zawartości białka w mleku, u dzieci > 6 mc. ż. warto zwrócić uwagę na białko pochodzące z pokarmów uzupełniających, aby jego ilość była zgodna z zaleceniami.

Z kolei odchudzanie dzieci, to praca całej rodziny, która ma znaczący wpływ na to co dziecko je. Bardzo ciekawy wykład poprowadziła Pani psycholog na temat prowadzenia rozmowy w gabinecie z dzieckiem. Ważne jest, aby zawsze najpierw porozmawiać z rodzicami, bez obecności dziecka, a później zaprosić do rozmowy dziecko. Do 10-11 roku życia dzieci mają myślenie abstrakcyjne, dlatego nie wszystkie komunikaty będą w jego kierunku adekwatne. Ważne jest aby rozmawiać z dzieckiem na poziomie jego aktualnego rozwoju. Kiedy pytamy o coś dziecko, musimy pilnować, aby rodzic nie komentował odpowiedzi i nie odpowiadał za swoje dziecko. Można zastosować technikę w postaci przekazania rodzicowi jakiegoś przedmiotu i dopóki trzyma ten przedmiot, nie może nic mówić. Ponadto w sytuacji komentarzy rodzica na temat dziecka, rodzic powinien dostać reprymendę od specjalisty, aby dziecko poczuło, że to co ono mówi jest istotne. Dziecko w wieku przedszkolnym zawsze powinno być w gabinecie z opiekunem, zaś dziecko w wieku wczesnoszkonym możemy zapytać, czy chciałoby nam powiedzieć coś bez obecności rodzica.

Bardzo ciekawy wykład dotyczył insulinooporności, która jest dość groźnym zaburzeniem, aczkolwiek nadal nie ma konkretnych rekomendacji na temat tego, jaki jest najlepszy sposób jej diagnozowania. Ma ona jednak związek z szeregiem zaburzeń w organizmie człowieka.

Jeśli chodzi o stosowanie probiotykoterapii w otyłości, to odpowiedź jest na tak, aczkolwiek ze względu na bardzo duże zróżnicowanie ludzkiego mikrobiomu ciężko jest określić szczepy, które miałyby najbardziej optymalne właściwości w profilaktyce i leczeniu otyłości. Konieczne są dalsze badania na ten temat.

Jeśli chodzi o skuteczność suplementów diety w odchudzaniu, to owszem jest ich bardzo dużo na rynku, ale brak jest wystarczającej ilości danych potwierdzających ich skuteczność w celu przyspieszenia redukcji masy ciała. Problemem jest również brak kontroli nad wprowadzaniem preparatów przez osoby odchudzające się. Wiele preparatów nie ma racji bytu, a może bardziej zaszkodzić niż pomóc. Rozwaga w tej materii jest bardzo wskazana.

Bardzo ciekawy wykład dotyczył stosowania diet ketogennych w otyłości. Dobrze zaplanowana dieta ketogenna jest skutecznym narzędziem w leczeniu otyłości, ale powinna być ona przeprowadzana pod szczególną kontrolą medyczną i metaboliczną, ze względu na możliwości efektów ubocznych. Wydaje się celowe opracowanie diety ketogennej niskowęglowodanowej, wysokobiałkowej wywołującej umiarkowaną ketozę, co pozwoliło by na leczenie otyłości bez narażania organizmu na ekstremalne sytuacje fizjologiczne.

Na konferencji zostało poruszone wiele istotnych tematów, a sama konferencja, choć słyszałam w kuluarach pewne głosy negatywne, to w mojej opinii była bardzo wartościowa i osobiście bardzo aktywnie słuchałam wszystkich wykładów.