Pacjent z insulinoopornością w gabinecie dietetyka – co musisz wiedzieć?

Insulinooporność tkanek (IO) oraz związane z nią nieprawidłowe działanie insuliny, niezależnie od mechanizmu, stanowi coraz częstszy problem zdrowotny. Insulinooporność może towarzyszyć wielu chorobom, a jej diagnoza nie jest taka oczywista i prosta. Skąd się bierze? Jaką dietę wdrożyć? W dzisiejszym artykule zebrałam najważniejsze informacje.

Insulinooporność (IR – insulin resistance) jest stanem obniżonej wrażliwości tkanek na działanie insuliny, mimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia tego hormonu we krwi. Może być uwarunkowana genetycznie (pierwotna), nabyta (wtórna) lub mieszana. Najczęściej spotyka się insulinooporność nabytą.

Istnieją trzy mechanizmy zaburzeń, które prowadzą do powstania insulinooporności:

• przedreceptorowy – spowodowany nieprawidłową budową cząsteczek insuliny, obecnością we krwi przeciwciał wiążących prawidłowe cząsteczki insuliny, zwiększoną degradacją insuliny lub obecnością we krwi substancji lub hormonów o działaniu antagonistycznym wobec insuliny;
• receptorowy – zmniejszenie liczby receptorów insulinowych lub ich powinowactwa do insuliny;
• postreceptorowy – związany z zaburzeniami w procesach sygnalizujących przyłączenie insuliny do receptora insulinowego, nieprawidłowościami w budowie i działaniu transporterów glukozy do wnętrza komórki oraz sytuacjami nasilonej lipolizy, kiedy zwiększa się ilość wolnych kwasów tłuszczowych, a ich nadmierna oksydacja odpowiedzialna jest za hamowanie glikolizy.

Głównym celem terapii insulinooporności jest zmniejszenie masy ciała, które wpływa pozytywnie na choroby współistniejące, a co za tym idzie poprawę jakości życia.

Trzy główne miejsca oporności na insulinę to:

• mięśnie,
• wątroba,
• tkanka tłuszczowa.

Istnieją różne metody oceny insulinooporności, ale nie ma jednoznacznych wytycznych, które by to określały. Za „złoty standard” diagnostyczny uważa się tzw. „euglikemiczną klamrę metaboliczną” (ang. insulin clamp). Metoda ta polega na dożylnym wlewie insuliny oraz glukozy, z odpowiednio dobraną szybkością, aby utrzymać stałe fizjologiczne stężenie glikemii we krwi. Metoda ta jest na tyle skomplikowana, że nie da się jej wyorzystywać na codzień, wykorzystywana jest jedynie w badaniach naukowych.

Inną metodą, o wiele częściej wykorzystywaną, jest obliczanie wskaźnika HOMA:

HOMA-IR = insulinemia na czczo (mU/ml) x glikemia na czczo (mmol/l) / 22,5)

Wartość tego współczynnika w warunkach fizjologicznych wynosi 1,0. Wartość wskaźnika, przy którym rozpoznaje się insulinooporność jest sporna, ale większość ekspertów uważa, że jest nią 2,5. Uważa się, że prawidłowe stężenie insuliny na czczo wynosi 3-17 mIU/l.

Chociaż insulina kojarzy się z obniżaniem stężenia glukozy we krwi, to nie jest to jej najważniejsza funkcja. Insulina jest niezbędna w wielu procesach metabolicznych glukozy, tłuszczów i białek, co umożliwia ich wykorzystanie przez komórki. Każdy z nas ma inną wrażliwość na insulinę, gdyż jest to w 50% uwarunkowane genetycznie. Pozostałe 50% czynników odpowiadających za insulinowrażliwość to występowanie otyłości (w tym stopień i rodzaj otyłości) oraz aktywność fizyczna. Najczęstszymi czynnikami występowania insulinooporności są czynniki środowiskowe (nadmierna podaż energii oraz niska aktywność fizyczna), które nakładają się na predyspozycję genetyczną.

Wysokie stężenie insuliny może mieć swoje konsekwencje w postaci: hiperglikemii, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, stłuszczenia wątroby, chorób sercowo-naczyniowych a nawet nowotworów. Okazuje się, że nawet 60-85% przypadków insuliniooporności związanych jest z nadmierną masa ciała oraz zwiększonym obwodem pasa.

Jak powinna wyglądać dieta w insulinooporności?

Nie ma uniwersalnej diety, odpowiedniej dla wszystkich pacjentów z insulinoopornością. Zawsze powinna być ona opracowana indywidualnie, dla każdej osoby chorej z uwzględnieniem stanu zdrowia, profilu metabolicznego oraz wszystkich innych okoliczności, czyli przede wszystkich chorób współistniejących. Istnieją jednak pewne zasady, którymi należy się kierować.

Celem leczenia dietetycznego jest przede wszystkim redukcja nadmiernej masy ciała (przynajmniej o 10-15%, a u osób otyłych – 20%), a następnie utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz zwiększenie masy mięśniowej. Główny nacisk powinno się położyć na długotrwałe zmiany nawyków żywieniowych, a nie na osiągnięcie szybkich efektów, co wydaje się najtrudniejsze w pracy dietetytka, gdyż pacjenci często opierają się długotrwałym zmianom żywieniowym i ciężko im zrozumieć, czym tak na prawdę jest dieta. Ponadto kluczowe jest dążenie do poprawy wrażliwości tkanek na insulinę, co jest możliwe m.in. dzięki zmianie proporcji makroskładników w diecie – przede wszystkim zmniejszeniu ilości węglowodanów. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko powikłań i poprawia się jakość życia chorego.

Dlaczego kluczowe jest zmniejszenie ilości węglowodanów w diecie?

Duże ilości węglowodanów stymulują wydzielanie insuliny, która sprzyja lipogenezie (odkładaniu się tkanki tłuszczowej) i hamuje wydzielanie hormonu wzrostu. Hormon wzrostu sprzyja lipolizie (czyli rozpadowi tkanki tłuszczowej). Kiedy poziom insuliny w krwi jest zbyt wysoki, zahamowna jest lipoliza, a więc nie ma utraty masy ciała. Ilość węglowodanów powinna być dobrana indywidualnie, a dieta powinna być uzupełniona w białko, tłuszcze, witaminy, składniki mineralne oraz błonnik.

Diety rekomendowane w leczeniu insulinooporności to:

• śródziemnomorska,
• DASH,
• przeciwzapalna,
• z niskim indeksem glikemicznym,
• diety roślinne (wegetariańska, wegańska).

Na czym więc oprzeć się, opracowując założenia diety dla pacjenta z IO?

Poniżej przedstawiam, kluczowe elementy, które powinny być wzięte pod uwagę:

Energia – jej ilość powinna być dostosowana indywidualnie.

Węglowodany – 40-45% energii z diety (minimalna ilość węglowodanów powinna wynosić 130 g/dobę), ograniczenie węglowodanów jest najczęściej rekomendowanym zaleceniem dietetycznym w insulinooporności. Zalecane są węglowodany o niskim indeksie glikemicznym.

Błonnik – 20-35 g/dobę, (14-15 g/1000 kcal), ale dobrze tolerowane są też większe ilości błonnika – nawet do 50 g/dobę.

Tłuszcze – kluczowa jest jakość tłuszczu, 35-50% energii z diety (Govers i wsp., 2015) lub 30-40% energii z diety (Joslin Center, 2018), nasycone kwasy tłuszczowe <10%, ograniczenie tłuszczów trans, rekomendowane jednonienasycone kwasy tłuszczowe – oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado; kwasy wielonienasycone omega 3 zamiast kwasów tłuszczowych nasyconych.

Białko – 20-30% energii z diety (1-1,5 g/kg aktualnej masy ciała), zaleca się, aby białko było równomiernie rozłożone w 3 posiłkach.

Warto zwrócić uwagę na odpowiednią ilość aminokwasu – leucyny, która jest niezbędna do budowy i utrzymania tkanki mięśniowej. Mówi się o 3 g leucyny w każdym posiłku.

Witaminy i składniki mineralne – warto zwrócić szczególnie uwagę na: wit. D, B1, B12, foliany, Se, Mg, I, Mn, Cu, Zn, Cr;

Aktywność fizyczna jest niezbędna do poprawy insulinooporności i zmniejszenia masy ciała. Zaleca się spacery, pływanie i jazdę na rowerze przez 1 h dziennie. Również dobre wyniki mieli pacjenci wykonujący umiarkowaną aktywność fizyczną przez 150 minut tygodniowo, co daje średnio 30 minut aktywności 5 razy w tygodniu. Warto pamiętać, aby aktywność fizyczna była odpowiednio dozowana, a więc kiedy pacjent dopiero rozpoczyna przygodę z aktywnością fizyczną, powinna być do tego dostosowana intensywność ćwiczeń.

Zmiana trybu życia, poprawa nawyków żywieniowych, zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej przynosi wymierne korzyści pacjentom z insulinoopornością. Warto pamiętać, że zmiany, które pacjent wprowadzi, powinny z nim zostać na zawsze.

Źródła:

• Clinical Nutrition Guideline for Overweight and Obese Adults With Type 2 Diabetes (T2D) or Prediabetes, or Those at High Risk for Developing T2D, CLINICAL GUIDELINES, Joslin Diabetes Center 2018, AJMC VOL 24 , NO 7
• Govers E, Slof EM, Verkoelen H, Ten Hoor-Aukema NM, KDOO (2015) Guideline for the Management of Insulin Resistance. Int J Endocrinol Metab Disord 1(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-548X.115
• Medycyna po Dyplomie, 2017: Jak prawidłowo rozpoznać insulinooporność – czy i jak leczyć?, 05.
• Suliburska J., Kuśnierek J., 2010: Czynniki żywieniowe i pozażywieniowe w rozwoju insulinooporności. Forum Zaburzeń Metabolicznych 1, 3, 177–183.
• Freeman A.M., Pennings N., 2019: Insulin Resistance Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
• Napiórkowska L., Franek E., 2017: Insulinooporność a stan przedcukrzycowy Post N Med, XXX(02): 84-88.