Żywienie w okresie leczenia zachowawczego przewlekłej choroby nerek – najnowsze stanowisko ekspertów

Nerki są bardzo ważną częścią organizmu człowieka. Szacuje się, że w Polsce z powodu przewlekłej choroby nerek (PChN) cierpi aż 4 miliony osób (Małgorzewicz i in., 2019). Z kolei z rejestrów krajowych wynika, że ponad 20 tys. osób w Polsce jest leczonych dializami, natomiast kolejne kilkanaście tysięcy ma przeszczepioną nerkę. Dietetyk dla osób z chorobami nerek z pewnością jest na wagę złota, dlatego warto wiedzieć, jakie są aktualne zalecenia.

Źródło: https://pixabay.com/pl/, ckstockphoto, Pixabay License

Jakie funkcje pełnią nerki?

1. Usuwają szkodliwe produkty przemiany materii.
2. Zatrzymują składniki potrzebne dla organizmu.
3. Mają wpływ na układ kostny, poprzez produkcję aktywnej witaminy D3.
4. Biorą udział w produkcji erytropoetyny.
5. Regulują równowagę elektrolitową i kwasowo-zasadową (pH krwi).
6. Regulują płyny ustrojowe.
7. Mają wpływ na ciśnienie tętnicze krwi (układ renina-angiotensyna-aldosteron).

Co to jest przewlekła choroba nerek (PChN)?

Jest to przewlekły zespół chorobowy, który rozwija się w następstwie postępującego uszkodzenia wszystkich struktur nerek. Charakteryzuje się stopniowym, narastającym upośledzeniem układu moczowego. W wyniku rozwijającego się schorzenia maleje liczba czynnych, prawidłowo działających kłębuszków nerkowych. Wreszcie stopniowo dochodzi do upośledzenia wszystkich funkcji nerek – wydalniczej, wydzielniczej oraz metabolicznej.

Jakie mogą być przyczyny PChN?

Można wymienić wiele przyczyn uszkodzenia nerek, z których najczęstsze to np.: nefropatia cukrzycowa, kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia nadciśnieniowa, ostre uszkodzenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek (np. polekowe uszkodzenie nerek), wielotorbielowate zwyrodnienie nerek czy nefropatia niedokrwienna.

Jakie objawy mogą sugerować PChN?

Objawy są bardzo zróżnicowane i mogą dotyczyć: skóry, układu krążenia, układu oddechowego, pokarmowego, nerwowego i mięśni, zaburzeń układu rozrodczego, zaburzeń mineralnych i kostno-stawowych czy gospodarki wodno-elektrolitowej. Dla przykładu można wymienić:

• ciągłe zmęczenie;
• osłabienie
• trudności z koncentracją;
• brak apetytu;
• bezsenność;
• obrzęki;
• suchość skóry;
• częste oddawanie moczu (zwłaszcza w nocy);
• nawracające zakażenia układu moczowego;

Jakie są kryteria rozpoznania PChN?

Diagnozując PChN, lekarze biorą pod uwagę następujące czynniki (wg KDIGO 2012):

• czas trwania nieprawidłowości (> 3 m-c);
• poziom GFR (<60ml/min/1,73 m2);
• albuminurię;
• nieprawidłowości osadu moczu;
• zaburzenia czynności cewek nerkowych;
• nieprawidłowości w strukturze nerek w badaniach obrazowych;
• nieprawidłowości histopatologiczne;
• stan po transplantacji nerki;

Przewlekłą niewydolność nerek (PNN) rozpoznaje się u osób ze zdiagnozowaną przewlekłą chorobą nerek i GFR <60ml/min/1,73 m2

Stadia PChN

Wyróżniamy 5 stadiów PChN, które zależą od poziomu GFR. Zoatały przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Stadia PChN.

Stadium	GFR	Opis niewydolności nerek (NN)
1	≥ 90	Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR
2	60-89	Uszkodzenie nerek z łagodnie zmniejszonym GFR
3a	46-59	Uszkodzenie nerek z umiarkowanym zmniejszenie GFR
3b	30-45	Uszkodzenie nerek z pogłębiającym się zmniejszeniem GFR
4	15-29	Uszkodzenie nerek ze znacznym zmniejszeniem GFR
5	<15	Schyłkowa niewydolność nerek, mocznica

Źródło: Renke i in., 2018.

Badania przesiewowe

PChN może przez wiele lat przebiegać bezobjawowo, dlatego ważne jest wykonywanie badań przesiewowych, do których można zaliczyć:

• Badanie ogólne moczu;
• Ocena albuminurii;
• Poziom kreatyniny w surowicy (zwłaszcza u osób z cukrzycą i nadciśnieniem);
• Oszacowanie GFR;
• Czasem badaniem przesiewowym będzie też badanie obrazowe – USG, zwłaszcza u osób obciążonych rodzinnie w kierunku chorób nerek;

Leczenie PChN obejmuje:

• leczenie przyczynowe,
• hamowanie postępu choroby,
• zapobieganie powikłaniom i ich leczenie,
• leczenie chorób współistniejących,
• zapobieganie chorobom układu krążenia,
• przygotowanie do leczenia nerkozastępczego,
• leczenie nerkozastępcze.

Dietoterapia PChN

Dietoterapia jest istotna zarówno w okresie leczenia zachowawczego, podczas dializ, jak i po przeszczepie nerki. Z uwagi na obszerny zakres materiału, w tym artykule skupiam się na zaleceniach podczas leczenia zachowawczego. Opracowane one zostały na podstawie stanowiska Grupy Roboczej Ekspertów Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego na temat zasad żywienia w PChN z 2019 roku. Jest to bardzo dobre, rzetelne i aktualne źródło wiedzy dla dietetyków zainteresowanych tym tematem bądź pracujących z osobami z PChN.

 Dietoterapia pacjentów z PChN w okresie leczenia zachowawczego ma na celu:

1. Hamowanie postępu uszkodzenia nerek.
2. Zapobieganie niedożywieniu.
3. Zmniejszenie nasilenia zaburzeń metabolicznych.
4. Odsunięcie w czasie konieczności wprowadzeni leczenia nerkozastępczego (dializoterapia/przeszczep).

Główne problemy osób z PChN

Problemy towarzyszące osobom chorym na przewlekłą chorobę nerek są bardzo złożone i zróżnicowane, dlatego w zależności od przypadku, postępowanie może być zupełnie różne. Poniżej nakreślam główne zagadnienia.

Otyłość

Jest wyznacznikiem progresji chorób nerek, a także elementem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, które z kolei przyczyniają się do zgonów tych chorych. Chorzy z PChN charakteryzują się zmienionym składem ciała, tj. otyłością z zanikiem mięśni, co utrudnia im funkcjonowanie. Ponadto u tych chorych dochodzi również do zaburzenia równowagi metabolicznej tkanek zależnych od insuliny.  Dodatkowo następuje nasilenie rozpadu mięśni przy jednoczesnym zwiększeniu gromadzenia się tkanki tłuszczowej. Ma to związek z niską aktywnością fizyczną, kwasicą metaboliczną, a także z insulinoopornością. W rezultacie kluczowym elementem będzie w takim przypadku wzmacnianie mięśni i ruch. Z kolei osób ze współwystępującą insulinoopornością dodatkowo należy wziąć pod uwagę indeks glikemiczny podczas opracowywania diety.

Niedożywienie

Stan odżywienia osób z PChN jest ściśle powiązany z występowaniem powikłań, ilością hospitalizacji oraz śmiertelnością. Z tego powodu należy dokonywać oceny stanu odżywienia u chorych leczonych zachowawczo, będących w stadium 4. i 5. PChN. Zalecenia Grupy roboczej PTN, 2019 wskazują na następujący schemat dla tej grupy pacjentów:

• ocena niezamierzonej utraty masy ciała;
• obliczenie BMI;
• oznaczenie stężenia albuminy w surowicy;
• obliczenie znormalizowanego wskaźnika katabolizmu białek (nPNA) lub ocena spożycia białka i kilokalorii w ciągu 12 miesięcy;

Niedobory pokarmowe

Niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej, a także zmiany w układzie kostno-stawowym stanowią problem u osób z chorobami nerek. W rezultacie dochodzi do niedoboru składników pokarmowych. Z tego powodu bardzo ważnym celem jest zapobieganie niedożywieniu i niedoborom, co w niektórych przypadkach przekłada się paradoksalnie na zwiększenie ilości białka w diecie, aby dało się odpowiednio zbilansować dietę chorego.

Małgorzewicz M i in. (2019) podkreślają, że rośnie liczba chorych z PChN w wieku podeszłym, wśród których będą osoby niekwalifikujące się do terapii nerkozastępczej bądź takie, które nie będą chciały poddać się takiej terapii. W związku z tym, u tych osób terapia zachowawcza będzie obejmowała przede wszystkim odpowiednie zalecenia dietetyczne i będzie to rodzaj leczenia z wyboru.

Kluczowe znaczenie w hamowaniu postępu uszkodzenia nerek mają:

• Kontrola ciśnienia tętniczego;
• Kontrola gospodarki lipidowej;
• Zmniejszenie generacji toksyn mocznicowych;
• Leczenie otyłości;
• Zwalczanie białkomoczu;
• Usuwanie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej;
• Powściąganie zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej;
• Walkę z przewlekłym stanem zapalnym;
• Ograniczenie czynników ryzyka miażdżycy;
• Wyrównanie glikemii u osób z nefropatią cukrzycową i cukrzycą;

Zalecenia dietetyczne w PChN (wg Małgorzewicz i in., 2019)

Wartość energetyczna diety

Z uwagi na problem niedożywienia i problemy z apetytem niezwykle ważne jest monitorowanie wartości energetycznej diety pacjentów z PChN, a także niedopuszczenie do deficytu energetycznego, mimo obniżonej ilości białka w diecie. Przy założeniu zmniejszonej ilości białka w diecie, jej wartość energetyczna powinna być na poziomie 30-35 kcal/kg mc/d. Pod uwagę bierze się należną masę ciała, czyli taką, dla której wartość BMI mieści się w granicach 20-25kg/m2. W związku z tym, że takie szacowanie zapotrzebowania energetycznego jest obarczone błędem, zaleca się branie pod uwagę dokładniejszych metod pomiaru, uwzględniających: wiek, wzrost, masę ciała, podstawową przemianę materii i poziom aktywności fizycznej.

Białko

Podejście ekspertów na całym świecie do stopnia ograniczenia białka jest bardzo zróżnicowane. Zależy to bowiem od poziomu opieki nad pacjentem (dostępności opieki dietetycznej) oraz od dostępności specjalnych produktów niskobiałkowych. Tam, gdzie jest dostępność produktów oraz możliwość opieki dietetycznej zaleca się stosowanie diety z zawartością białka na poziomie 0,6 kg/mc/d już np. przy eGFR poniżej 50 ml/min/1,73m2. Tam, gdzie jest to ograniczone, zaleca się wprowadzenie większej ilości białka w diecie. Zwraca się uwagę na liczne korzyści stosowania diet niskobiałkowych w grupie pacjentów w zaawansowanych stadiach PChN. Istnieją dowody, że u pacjentów z PChN zastosowanie diety z ograniczeniem białka poniżej 0,6 g/kg należnej mc/d wraz z suplementacją ketoanalogami aminokwasów (sVLPD, supplemented very low-protein diet) pozwala na zwolnienie postępu choroby i opóźnienie leczenia nerkozastępczego o kilka do kilkunastu miesięcy.

W dietach z podażą białka na poziomie 0,6 g/kg/mc/d, w porównaniu z dietami z zawartością białka 0,8 g/kg/mc/d ilość pełnowartościowego białka zwierzęcego powinna wynosić co najmniej 50% ogólnej ilości białka w diecie. Ponadto, aby białko zwierzęce stanowiło co najmniej 50% przy podaży 0,6 g/kd/d, część produktów roślinnych, które są źródłem białka, należy zamieniać na specjalne produkty niskobiałkowe, co wiąże się z większymi wydatkami finansowymi. Z tego powodu, tam, gdzie pacjent ma dostęp do produktów oraz jest objęty opieką dietetyka stosuje się diety na poziomie 0,6 g/kg/d, zaś w przypadku niższego poziomu opieki nad pacjentem, stosuje się diety z wyższym poziomem białka.

Fosfor

Najogólniej ujmując ilość fosforu w diecie powinna mieścić się w granicach 600-1000mg/d, ale w przypadku osób, które mają zwiększone zapotrzebowanie energetyczne diety, dopuszcza się zwiększenie ilości fosforu, aby było możliwe pokrycie zapotrzebowania energetycznego (zapobieganie niedożywieniu). W przypadku leczenia hiperfosfatemii należy zmniejszyć ilość fosforu w diecie, jak również wziąć pod uwagę różne źródła fosforu w diecie oraz ich biodostępność, np. z dodatków do żywności.

Potas

Wraz z postępem choroby rośnie ryzyko wystąpienia hipo- lub hiperkaliemii. Może temu sprzyjać wiele czynników i zawsze należy rozpatrywać wszelkie kroki bardzo indywidualnie. Zaleca się kontrole spożycia potasu, jako ważny czynnik zmniejszający ryzyko wystąpienia zaburzeń gospodarki potasowej. Przed wprowadzeniem ograniczeń podaży potasu należy się upewnić czy wartość odżywcza diety będzie adekwatna do zapotrzebowania chorego. Stanowiska naukowe w większości mówią o indywidualizacji podaży potasu w przypadku hiperkaliemii. EDTNA/ERCA podaje ilość 2000-2500mg/d, ESPEN 1500-2000mg/d.

Sód

Ilość sodu powinna być ograniczona do ok. 2000 mg/d, a więc równa się to stosowaniu diety bez dosalania potraw podczas ich przygotowywania. Dodatkowo w niektórych przypadkach może nastąpić nadmierna utrata sodu i wówczas będzie konieczne jego uzupełnienie. Kwestia doboru ilości sodu w diecie musi być bardzo zindywidualizowana.

Inne składniki?

Podaż innych składników pokarmowych powinna być zalecana zgodnie z Normami żywienia dla populacji Polski pod red. M. Jarosza, a modyfikowana w przypadku wystąpienia niedoborów. Podobnie jest w przypadku rutynowej suplementacji, która nie jest zalecana, a powinna być stosowana jedynie w przypadku niedoborów.

Można znaleźć informacje (stanowisko NKF) na temat:

• spożycia wapnia ze wszystkich źródeł, które nie powinno przekraczać 2000 mg/d,
• suplementacji wit. D, kiedy jej zawartość w surowicy jest niższa niż 30 ng/ml),
• dodatkowej podaży Fe, jeśli stężenie ferrytyny jest niższe niż 100 ng/ml i wysycenie transferyny wynosi mniej niż 20%.
• suplementacji B12 i kwasu foliowego, jeśli MCV wynosi ponad 100 fl, a stężenia tych witamin w surowicy są poniżej normy.
• spożycie witaminy C powinno być na poziomie RDA.
• preparaty wielowitaminowe powinny być stosowane u osób z niedoborami.

Dodatkowo trzeba wiedzieć, że nie zaleca się, aby dietetycy polecali suplementacji L-karnityną osobom z PChN i niedokrwistością, gdyż nie ma wystarczających dowodów naukowych na jej skuteczność w leczeniu niedokrwistości. Dalej warto zwrócić uwagę na dowody naukowe dotyczące skuteczności przyjmowania suplementów z kwasami omega 3. Z kolei w przypadku osób, u których występuje również cukrzyca, powinno się wdrożyć terapię żywieniową, która pomoże osiągnąć odsetek HbA1z na poziomie ok 7%.

Podsumowując, w tabeli 2 przedstawiam podsumowanie zaleceń dietetycznych dla osób z PChN leczonych zachowawczo.

Tabela 2. Podsumowanie zaleceń dotyczących składników odżywczych w diecie osób z PChN leczonych zachowawczo.

Energia	[kcal/kg mc/d.]	25-35	W zależności od wieku i aktywności fizycznej
Węglowodany	[% energii diety]	50-60	–
Tłuszcze	[% energii diety]	25-35	–
Białko	[% energii diety]	15-25	–
	[g/kg mc/d.]	0,8-1,0	Jeśli eGFR < 60 ml/min/1,73m2, można zalecić podaż 0,6-0,7
Potas	[mg/d]	< 2500	W hiperkaliemii. W pozostałych przypadkach podejście indywidualne, w zależności od: – stężenia potasu w surowicy, – przyjmowanych leków, – funkcji nerek, – stanu nawodnienia, – zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, – nasilenia katabolizmu, – występowania zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Fosforany	[mg/d]	800-1000	lub 10-12 mg na 1 g białka
Sód	[mg/d]	2000-2500	–
Wapń	[mg/d]	1200-2000	–

Źródło: Małgorzewicz M., Ciechanowski K., Kozłowska L., Krzanowska K., Krzanowski M.,, Kaczkan M., Borek P., Jankowska M., Rutkowski B., Dębska-Ślizień A., 2019, Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek – stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego., Forum Nefrologiczne, t.12, nr. 4, s. 240-278.

Bibliografia:

1. Głąbska D, Włodarek D., Witaminy: Witamina A, w: Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D, 2015, Dietoterapia, PZWL.
2. Małgorzewicz M., Ciechanowski K., Kozłowska L., Krzanowska K., Krzanowski M.,, Kaczkan M., Borek P., Jankowska M., Rutkowski B., Dębska-Ślizień A., 2019, Zasady żywienia w przewlekłej chorobie nerek – stanowisko Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego., Forum Nefrologiczne, t.12, nr. 4, s. 240-278.
3. Myśliwiec M, Drabczyk R, 2019, Przewlekła choroba nerek, Medycyna Praktyczna Interna, https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.14.2.
4. Renke M., Parszuto J., Rybacki M., Wołyniec W., Rutkowski P., Rutkowski B., Walusiak-Skorupa J., Dębska-Ślizień A., 2018, Przewlekła choroba nerek – istotne informacje dla lekarza medycyny pracy., Medycyna Pracy, t. 69, nr. 1, s. 67-75.