Łuszczyca – aktualne strategie leczenia żywieniowego

Łuszczyca to autoimmunologiczna przewlekła choroba zapalna skóry. Jest jedną z najczęściej występujących przewlekłych dermatoz o charakterze zapalnym. Dotyczy 2-4% osób, głównie dorosłych, w populacji ogólnej. Charakteryzuje się dwoma szczytami zachorowania: pomiędzy 20 a 30 oraz między 50 a 60 rokiem życia. Mimo wieloletnich badań jej etiologia jest wciąż nie do końca wyjaśniona. W tym artykule dowiesz się m.in. jak rozpoznaje się łuszczycę, co ją charakteryzuje oraz czy i jakie strategie żywieniowe mogą poprawić parametry choroby. Koniecznie czytaj dalej, gdyż nigdy nie wiesz, kiedy trafi do Ciebie pacjent z łuszczycą. Dlaczego jest to bardzo prawdopodobne, że możesz spotkać takiego pacjenta na swojej drodze? Dowiesz się z artykułu.

Patogeneza łuszczycy

Rozwój i przebieg łuszczycy zależy od wzajemnych oddziaływań czynników genetycznych, środowiskowych oraz zaburzeń immunologicznych. Wśród czynników środowiskowych, sprzyjających coraz częstszemu występowaniu tej autoimmunologicznej choroby skóry, dużą rolę odgrywają: zachodni styl życia i ogólna dieta. Czynniki genetyczne w połączeniu z czynnikami zewnętrznymi mogą zapoczątkować zmiany łuszczycowe. Do czynników zewnętrznych zaliczamy:

• urazy
• infekcje
• różne leki
• ekspozycję na światło słoneczne
• stres
• czynniki nawykowe, np. alkohol, palenie
• otyłość
• czynniki endokrynologiczne

Z histologicznego punktu widzenia zmianę łuszczycową charakteryzuje hiperproliferacja keratynocytów (nadmierne namnażanie się komórek naskórka) i stan zapalny – zwiększony naciek komórek odpornościowych (np. limfocytów T, komórek dendrytycznych i neutrofili).

Dermatolog, w celu sklasyfikowania ciężkości choroby u pacjenta z łuszczycą, ocenia m.in.:

• obszar zmian chorobowych,
• wskaźnik nasilenia (PASI),
• powierzchnię ciała (BSA),
• dermatologiczny wskaźnik jakości życia (DLQI)
• przeprowadza statyczną globalną ocenę (sPGA).

Według najnowszej klasyfikacji z 2021 r., na podstawie wyżej wymienionych wskaźników, pacjentów z łuszczycą klasyfikuje się, jako:

• łagodnych,
• umiarkowanych,
• i ciężkich.

Łuszczycy towarzyszą choroby współistniejące oraz ogólnie obniżona jakość życia pacjentów. Wśród chorób współistniejących można wymienić:

• łuszczycowe zapalenie stawów
• choroby układu krążenia
• zespół metaboliczny
• i otyłość.

Otyłość a łuszczyca

Coraz więcej dowodów wskazuje na to, że otyłość jest ważnym czynnikiem ryzyka łuszczycy. Ponadto otyłość zaostrza rozpoznaną już łuszczycę. Z kolei zmniejszenie wskaźnika masy ciała może poprawić wyniki kliniczne i zwiększyć skuteczność standardowych terapii łuszczycy. Możliwy związek między łuszczycą a otyłością opiera się na fakcie, że biała tkanka tłuszczowa jest niezbędnym narządem endokrynnym, który wydziela szereg mediatorów immunologicznych oraz czynniki zapalne i metaboliczne o działaniu prozapalnym. Zatem mechanizmy immunologiczne zarówno w łuszczycy, jak i otyłości mają wspólny mianownik.

Chociaż łuszczycowe zapalenie skóry (ŁZS) jest chorobą skóry, indukuje stan zapalny w innych narządach i układach. Ponadto wiąże się z zaburzeniami metabolicznymi, stąd u pacjentów z ŁZS może występować zwiększone BMI, nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca typu 2, choroba wieńcowa itd. Wszystkie te zaburzenia opisują główne choroby współistniejące z ŁZS. Dlatego we wstępie napisałam, że możesz spotkać takiego pacjenta w gabinecie prędzej, niż się spodziewasz.

Mikrobiota jelitowa a łuszczyca

W ciągu ostatnich kilku lat, w licznych badaniach, sprawdzano związek między fizjologiczną integralnością skóry a zdrowiem przewodu pokarmowego. Wykazano silne wzajemne powiązanie między skórą a jelitami. Okazało się, że mikrobiota jelitowa pacjentów z otyłością, cierpiących na łuszczycę, ulega zmianom pod względem składu i liczebności. Okazało się, że łuszczyca jest wspomagana przez deregulację bariery jelitowej, wzrost mediatorów stanu zapalnego i ogólnoustrojowe działanie metabolitów bakteryjnych.

Wiadomo, że mikrobiom jelitowy wyzwala odpowiedź immunologiczną przeciwko potencjalnym patogenom, wywierając pośredni wpływ na układ odpornościowy. Jednocześnie mikroflora jelitowa może mieć bezpośredni wpływ poprzez konkurencyjne wiązanie do komórek nabłonkowych, indukując tolerancję immunologiczną na antygeny środowiskowe i dietetyczne.

Stwierdzono, że pojęcie „dysbiozy jelitowej”, reprezentującej brak równowagi w składzie i różnorodności biologicznej, jest powiązane z łuszczycą i chorobami współistniejącymi, np. zapaleniem stawów, nieswoistym zapaleniem jelit, zespołem metabolicznym, chorobami układu krążenia, depresją i otyłością.

Niskokaloryczna dieta w leczeniu łuszczycy

W jednym z badań (Gelfand i wsp., 2010) okazało się, że ograniczenie energii diety może być bardzo korzystne. Na przykład ograniczenie o 500 kcal poniżej obliczonego zapotrzebowania dietetycznego i dieta zawierająca 60% węglowodanów, 25% tłuszczu, 15% białka oraz ćwiczenia 40 minut, co najmniej 4 razy w tygodniu, znacznie poprawiły objawy kliniczne łuszczycy. Po 24 tygodniach stosowania tego schematu, w grupie stosującej dietę, znaczna liczba pacjentów uzyskała poprawę wyników.

Inne dane (Castaldo i wsp., 2021) oceniające ograniczenie kalorii u pacjentów z łuszczycą wykazały regresję zmian po 4 tygodniach diety. Ponadto odnotowano istotne zmniejszenie parametrów standardowych: dermatologiczny wskaźnik jakości życia, ból i świąd. Z kolei wskaźnik nasilenia choroby zmniejszył się o 50%.

Łuszczyca prowadzi do rozregulowania parametrów biochemicznych w zakresie kwasu foliowego, witaminy B12, wapnia, bilirubiny, kortyzolu, LDL i cholesterolu całkowitego. Po zastosowaniu diety wszystkie te parametry uległy znacznej poprawie. Ponieważ wysoki poziom kwasu foliowego i witaminy B12 poprawia stan kliniczny w ŁZS, u pacjentów poddanych ograniczeniu kilokalorii wykazano wzrost tych parametrów, a ich wyniki kliniczne uległy poprawie.

Hipokalcemia jest kolejnym czynnikiem ryzyka w łuszczycy. Dieta niskokaloryczna wpływała na wzrost zawartości wapnia. Metabolit przeciwutleniający, bilirubina, jest rejestrowany w niskich stężeniach u pacjentów z łuszczycą, a po diecie jej stężenie wzrasta. Niski poziom kortyzolu wiąże się ze stanem łuszczycowym, prawdopodobnie związanym ze stresem, jakiego doświadczają ci pacjenci, a po zastosowaniu diety poziom kortyzolu wzrasta.

Dieta bardzo nisko energetyczna a łuszczyca

Dieta niskokaloryczna (np. 800–1000 kcal/dzień przez 8 tygodni) kontynuowana przez 8 tygodni przy 1200 kcal/dzień u pacjentów z łuszczycą spowodowała znaczne obniżenie ciśnienia krwi i tętna w spoczynku, wraz z normalizacją kilku innych parametrów biochemicznych (cholesterol całkowity, cholesterol lipoprotein o bardzo małej gęstości, trójglicerydy, glukoza w osoczu, hemoglobina glikowana i inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu) (Barrea i wsp., 2022). Jednak, jak wiemy, stosowanie takiej diety ma swoje spore ograniczenia. Dlatego nie może to być dieta „od tak” zalecana w łuszczycy, a jeśli już, to pod  kontrolą specjalisty.

Dieta śródziemnomorska

Skrupulatne przestrzeganie diety śródziemnomorskiej może pomóc w leczeniu łuszczycy. Ten sposób odżywiania ma działanie przeciwzapalne i wiąże się ze znacznym zmniejszeniem poziomów IL-6 i IL-1β, kluczowych cytokin prozapalnych w łuszczycy, co może wyjaśniać powód tych ustaleń.

Dietę śródziemnomorską, w porównaniu do diety zachodniej, zbadano w populacji greckiej i powiązano ją z łuszczycą. Badanie opublikowane w 2019 roku przez Korovesi i wsp., wykazało spadek wskaźnika nasilenia choroby, gdy pacjenci stosowali dietę bogatą w warzywa, ryby i oliwę z oliwek z pierwszego tłoczenia, natomiast nastąpił wzrost nasilenia, gdy dieta była bogata w produkty mleczne.

Dieta śródziemnomorska jest zazwyczaj bogata w owoce i warzywa, rośliny strączkowe, produkty pełnoziarniste, ryby, orzechy i jednonienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA), takie jak: oliwa z oliwek z pierwszego tłoczenia, przy umiarkowanym spożyciu mięsa, nabiału i alkoholu, co ma działanie przeciwzapalne.

Wzorce żywieniowe to złożone kombinacje żywności i składników odżywczych, które działają synergistycznie. Dlatego trudno jest przypisać efekty pojedynczym składnikom diety. Należy również zauważyć, że ustalenia te opierają się na badaniach przekrojowych, w których nie można ustalić związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy przestrzeganiem diety śródziemnomorskiej lub jej poszczególnych składników a ciężkością łuszczycy.

Dieta bezglutenowa

Spożycie glutenu zwiększało ryzyko łuszczycy u pacjentów, u których zdiagnozowano już celiakię lub nadwrażliwość na gluten. Z kolei u pacjentów z łuszczycą stwierdzono również podwyższone stężenie IgA przeciwko gliadynie (AGA), które jest przeciwciałem powszechnym w chorobie trzewnej. Przy celiakii i podwyższonym stężeniu IgA przeciwko gliadynie (AGA) stosowanie diety bezglutenowej jest korzystne i przynosi poprawę.

Witamina D i kwasy omega-3

W 2022 roku Hahn i wsp. opublikowali badanie, gdzie w dużej kohorcie osób (ponad 25 000 włączonych osób obu płci), suplementowano w diecie witaminę D (2000 IU/dzień) i/lub kwasy tłuszczowe omega-3 (1000 mg/dzień), a grupę badaną obserwowano przez 5 lat, rejestrując występowanie łuszczycy wśród innych chorób autoimmunologicznych. Wyniki badania pokazują, że w grupie suplementowanej, częstość występowania chorób autoimmunologicznych, w tym łuszczycy, zmniejszyła się o ponad 22%.

Z kolei autorzy jednego z ostatnich przeglądów naukowych podsumowali, że suplementacja Omega-3 PUFA ma korzystny wpływ na choroby współistniejące związane z łuszczycą. Z kolei w przypadku witaminy D badania epidemiologiczne wykazały silny związek między niedoborem witaminy D a ryzykiem kilku chorób współistniejących z łuszczycą, w tym chorób układu krążenia (CVD) i zespołu metabolicznego.

Preparaty ziołowe

W badaniu Luo i wsp. z 2021 roku stwierdzono, że produkty ziołowe są przydatne u chińskich pacjentów z łuszczycą, powodując poprawę ich parametrów klinicznych. Uzyskane wyniki są jednak trudne do interpretacji w celu wyciągnięcia wniosków, ponieważ istniały różne rośliny i preparaty. Spośród nich wszystkich wydaje się, że ziołowy suplement z Tripterygium wilfordii okazał się skuteczny jako dodatek do konwencjonalnej terapii (cyklosporyna i acytretyna), prowadząc do zwiększenia odsetka pacjentów osiągających poprawę wyników.

Czy mamy dietę pomagającą w łuszczycy?

Wszystkie obserwacje naukowców są niezwykle ciekawe, ale nie dają niestety jednoznacznej odpowiedzi, jak możemy dietą pomóc wszystkim pacjentom z łuszczycą. Nie mamy też żadnych konkretnych, opartych na dowodach naukowych, wytycznych żywieniowych dotyczących łuszczycy. Autorzy jednego z niedawnych przeglądów naukowych (Hawkins, 2023) zwracają też uwagę na to, że niestety te diety, które działają, są dość restrykcyjne. Z kolei, jak wskazuje Hawkins, niektóre metody dietetyczne łagodzą nasilenie łuszczycy, ale tylko w określonych populacjach: diety niskokaloryczne u osób z otyłością lub nadwagą oraz diety bezglutenowe u osób z celiakią lub nadwrażliwością na gluten.

Dowody naukowe sugerują, że diety o właściwościach przeciwzapalnych, w szczególności dieta śródziemnomorska, mogą mieć korzystny wpływ na łuszczycę poprzez łagodzenie określonych szlaków zapalnych w łuszczycy. Jednakże opiera się to na badaniach przekrojowych, a przed ustaleniem jakiejkolwiek przyczyny i skutku w przypadku łuszczycy potrzebne są większe badania interwencyjne.

W przypadku innych podejść żywieniowych brakuje wysokiej jakości dowodów potwierdzających ich stosowanie. Przed sformułowaniem jakichkolwiek oficjalnych zaleceń dietetycznych w leczeniu łuszczycy konieczne są większe, kontrolowane badania z udziałem chorych na łuszczycę bez otyłości i nadwagi oraz populacji osób wolnych od celiakii lub osób niewrażliwych na gluten.

Na co zwrócić uwagę w pracy z pacjentem z łuszczycą?

Jak możemy przeczytać w literaturze naukowej, należy zachować ostrożność przy wyróżnianiu konkretnych produktów spożywczych jako „dobrych” lub „złych” w przypadku określonych schorzeń, bez solidnej podstawy dowodowej. Ponieważ jest to nadmierne uproszczenie, które może prowadzić do niezdrowych zachowań żywieniowych.

W przypadku braku wytycznych dietetycznych lub zaleceń dietetycznych opartych na dowodach, jak mamy w łuszczycy, dietetycy powinni zapewnić chorym wsparcie dietetyczne w inny sposób, wykraczający poza standardowe wytyczne, dotyczące zdrowego odżywiania. Powinno to m.in. obejmować podkreślenie potencjalnych negatywnych skutków popularnych restrykcyjnych diet.

Ważne jest kompleksowe podejście i zrozumienie roli diety w leczeniu łuszczycy. Z uwagi na choroby współistniejące z łuszczycą, ważne jest zrozumienie zachowań żywieniowych pacjenta, postrzeganie zachowań jego skóry oraz pozyskiwanie od niego informacji i doświadczeń. Odgrywa to kluczową rolę w holistycznej opiece nad pacjentem chorym na łuszczycę i zrozumieniu jego indywidualnych potrzeb.

Źródła:

• Barrea, L.; Megna, M.; Cacciapuoti, S.; Frias-Toral, E.; Fabbrocini, G.; Savastano, S.; Colao, A.; Muscogiuri, G. Very low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in patients with psoriasis and obesity: An update for dermatologists and nutritionists. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2022, 62, 398–414.
• Castaldo, G.; Pagano, I.; Grimaldi, M.; Marino, C.; Molettieri, P.; Santoro, A.; Stillitano, I.; Romano, R.; Montoro, P.; D’ursi, A.M.; et al. Effect of Very-Low-Calorie Ketogenic Diet on Psoriasis Patients: A Nuclear Magnetic Resonance-Based Metabolomic Study. J. Proteome Res. 2021, 20, 1509–1521.
• Constantin C, Surcel M, Munteanu A, Neagu M. Insights into Nutritional Strategies in Psoriasis. Nutrients. 2023; 15(16):3528.
• Gelfand, J.M.; Abuabara, K. Diet and Weight Loss as a Treatment for Psoriasis. Arch. Dermatol. 2010, 146, 544–546.
• Hahn, J.; Cook, N.R.; Alexander, E.K.; Friedman, S.; Walter, J.; Bubes, V.; Kotler, G.; Lee, I.M.; Manson, J.E.; Costenbader, K.H. Vitamin D and marine omega 3 fatty acid supplementation and incident autoimmune disease: VITAL randomized controlled trial. BMJ 2022, 376, e066452.
• Hawkins P, Earl K, Tektonidis TG, Fallaize R. The role of diet in the management of psoriasis: a scoping review. Nutr Res Rev. 2023 Sep 20:1-35.
• Korovesi, A.; Dalamaga, M.; Kotopouli, M.; Papadavid, E. Adherence to the Mediterranean diet is independently associated with psoriasis risk, severity, and quality of life: A cross-sectional observational study. Int J Dermatol. 2019, 58, e164–e165.
• Luo, Y.; Chen, J.; Kuai, L.; Zhang, Y.; Ding, X.; Luo, Y.; Ru, Y.; Xing, M.; Li, H.; Sun, X.; et al. Chinese Herbal Medicine for Psoriasis: Evidence From 11 High-Quality Randomized Controlled Trials. Front. Pharmacol. 2021, 11, 599433.