Witamina D – najnowsze wytyczne 2023 r. dla dzieci i dorosłych w Polsce

Na początku 2023 roku w czasopiśmie Nutrients zespół naukowców opublikował najnowsze rekomendacje dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D dla naszego kraju. Jak przedstawiono w opracowaniu, niedobór witaminy D przyczynia się do wzrostu wystąpienia niektórych chorób. Takich jak: choroby autoimmunizacyjne, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu 1 i 2 oraz niektóre nowotwory. Dlatego tak ważne jest, aby prawidłowo dobrać suplementację, w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu witaminy D.

Źródło: Autor, Zdjęcie, Licencja

Witamina D – najnowsze wytyczne 2023 r. – co zawierają?

1. Ogólne zalecenia dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D.
2. Profilaktykę niedoboru witaminy D w populacji ogólnej – zalecenia dawkowania cholekalcyferolu (noworodki urodzone o czasie i przedwcześnie, dzieci, młodzież, dorośli, seniorzy, kobiety planujące ciąże, w ciąży i karmiące).
3. Zasady suplementacji w grupach zagrożonych niedoborem witaminy D.
4. Zasady suplementacji w określonych grupach ryzyka nadwrażliwości na witaminę D.
5. Zalecenia profilaktyczne i lecznicze na podstawie wartości stężenia 25(OH)D:

• Kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D;
• Zasady suplementacji i leczenia cholekalcyferolem i kalcyfediolem na podstawie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi (>100 ng/ml,  >50–100 ng/mL,  >75–100 ng/ml, >50–75 ng/ml, ≥30–50 ng/mL, >20–30 ng/ml, ≤20 ng/ml).

6. Zasady terapii cholekalcyferolem.
7. Zasady terapii kalcyfediolem.
8. Podstawowe zasady przyjmowania wapnia podczas suplementacji i kuracji witaminą D.
9. Zasady stosowania kalcytriolu i aktywnych analogów witaminy D.

1. A oto zalecenia ogólne, przedstawione w opracowaniu:

A) Cholekalcyferol należy traktować jako lek pierwszego wyboru zarówno w przypadku profilaktyki, jak i leczenia. Kalcyfediol należy stosować jako lek drugiego wyboru, gdy zastosowanie cholekalcyferolu nie poprawia stężenia 25(OH)D w surowicy krwi lub wymagany jest natychmiastowy wzrost stężenia 25(OH)D w surowicy.

B) Profilaktyka niedoboru witaminy D w populacji ogólnej za pomocą cholekalcyferolu powinna być zindywidualizowana w zależności od: wieku, masy ciała, ekspozycji na słońce, nawyków żywieniowych i stylu życia.

C) Jeśli nie są dostępne wytyczne postępowania dotyczące konkretnej choroby, należy wdrożyć profilaktykę niedoboru witaminy D w grupach ryzyka, zgodnie z ustaleniami jak dla populacji ogólnej. Maksymalne dopuszczalne dawki dobowe cholekalcyferolu dla danej grupy wiekowej w populacji ogólnej (patrz tabela 1) są zalecane do stosowania w grupach ryzyka niedoboru witaminy D.

D) W populacji ogólnej z udokumentowanym niedoborem witaminy D dawkowanie cholekalcyferolu (lub kalcyfediolu) należy ustalać na podstawie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi i wieku. Z kolei dla cholekalcyferolu dodatkowo na podstawie masy ciała.

E) W grupach ryzyka, w przypadku udokumentowanego badaniami laboratoryjnymi niedoboru witaminy D, leczenie cholekalcyferolem (lub kalcyfediolem) i dostosowanie dawki powinno być uzależnione od stężenia 25(OH)D oraz wieku, charakteru choroby podstawowej, stosowanego leczenia, a w przypadku cholekalcyferolu dodatkowo od masy ciała.

F) W populacji ogólnej nie ustalono szczegółowych wskazań do oznaczania 25(OH)D i nie zaleca się skriningu 25(OH)D w surowicy krwi w całej populacji.

G) W grupach ryzyka zdecydowanie zaleca się ocenę poziomu witaminy D na podstawie oznaczenia 25(OH)D w surowicy krwi.

H) Jeżeli ze względów medycznych konieczna jest suplementacja kalcyfediolem w dawce dziennej 10 µg w roztworze doustnym, zaleca się wykonanie pierwszej kontroli 25(OH)D w surowicy w ciągu 6–8 dni.

Tabela 1: Górne limity dziennego spożycia cholekalcyferolu w profilaktyce niedoboru witaminy D w populacji ogólnej według wieku.

2. Profilaktyka niedoboru witaminy D w populacji ogólnej – zalecenia dawkowania cholekalcyferolu.

Noworodki urodzone o czasie i niemowlęta:

A) Wiek 0–6 miesięcy: 400 j.m./dobę (10 µg/dobę) od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu karmienia.

B) Wiek 6–12 miesięcy: 400–600 IU/dobę (10–15 µg/dobę) w zależności od dziennej ilości witaminy D spożywanej z posiłkami.

C) Nie zaleca się stosowania kalcyfediolu u noworodków urodzonych w terminie i zdrowych niemowląt.

Dzieci (1–10 lat):

A) Zdrowe dzieci (wiek 1–3 lat): 600 j.m./dobę (15 µg/dobę), przez cały rok.

B) Zdrowe dzieci (wiek 4-10 lat):

• przebywające na słońcu z odkrytymi przedramionami i nogami przez 15-30 minut w godzinach 10:00-15:00, bez filtrów przeciwsłonecznych, od maja do końca września – suplementacja nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna.
• w przypadku niespełnienia powyższego warunku: 600–1000 IU/dobę (15–25 µg/dobę) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.

C) Zdrowe dzieci (1–10 lat): kalcyfediol nie jest zalecany.

Młodzież (11–18 lat)

A) Zdrowa młodzież: należy stosować zarówno cholekalcyferol, jako suplementację pierwszego wyboru, jak i kalcyfediol, jako lek drugiego wyboru.

B) Zdrowa młodzież:

• przebywające na słońcu z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30–45 minut w godzinach od 10:00 do 15:00, bez filtrów przeciwsłonecznych, od maja do końca września – suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna.
• w przypadku niespełnienia powyższego warunku: cholekalcyferol 1000–2000 IU/dobę (25–50 µg/dobę) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.

C) W przypadku niespełnienia powyższych zaleceń: suplementacja kalcyfediolem w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok oraz wykonanie kontrolnego oznaczenia 25(OH)D w surowicy po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Dorośli (19–65 lat):

A) Osoby dorosłe zdrowe: należy stosować zarówno cholekalcyferol jako suplementację pierwszego wyboru, jak i kalcyfediol jako lek drugiego wyboru.

B) Osoby dorosłe zdrowe:

• przebywające na słońcu z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30–45 minut w godzinach 10:00-15.00, bez filtrów przeciwsłonecznych od maja do końca września –   suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna.
• w przypadku niespełnienia powyższego warunku: cholekalcyferol 1000–2000 IU/dobę (25–50 µg/dobę) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.

C) W przypadku niespełnienia powyższych zaleceń: suplementacja kalcyfediolem w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok oraz wykonanie kontrolnego oznaczenia 25(OH)D w surowicy krwi po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Młodsi seniorzy (>65–75 lat):

A) Należy stosować zarówno cholekalcyferol, jako suplementację pierwszego wyboru, jak i kalcyfediol, jako lek drugiego wyboru.

B) Ze względu na zmniejszoną efektywność syntezy skórnej, zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 1000–2000 IU/dobę (25–50 µg/dobę), przez cały rok, w przeliczeniu na masę ciała i spożycie witaminy D w diecie.

C) W przypadku niespełnienia powyższych zaleceń: suplementacja kalcyfediolem w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok. Dodatkowo wykonanie kontrolnego oznaczenia 25(OH)D w surowicy po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Starsi seniorzy (>75–89 lat) i najstarsi seniorzy (90 lat i więcej):

A) Należy stosować zarówno cholekalcyferol, jako suplementację pierwszego wyboru, jak i kalcyfediol, jako lek drugiego wyboru.

B) Ze względu na zmniejszoną efektywność syntezy skórnej, możliwe złe wchłanianie i zmieniony metabolizm witaminy D. Zaleca się suplementację cholekalcyferolu w dawce 2000–4000 IU/dobę (50–100 µg/dobę), w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D z dietą, przez cały rok.

C) W przypadku niespełnienia powyższych zaleceń: suplementacja kalcyfediolem w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) przez cały rok oraz wykonanie kontrolnego oznaczenia 25(OH)D w surowicy po 6–8 dniach od rozpoczęcia suplementacji.

Kobiety planujące ciąże, w ciąży i karmiące:

A) Kobiety planujące ciążę: powinny otrzymywać odpowiednią suplementację cholekalcyferolu (lub jeśli to uzasadnione alternatywnie kalcyfediolu), w dawkach jak dla ogólnej populacji dorosłych, o ile to możliwe – pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy krwi.

B) Kobiety w ciąży i karmiące:

• kobiety w ciąży i karmiące (do końca karmienia piersią) suplementację cholekalcyferolu należy prowadzić pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy krwi w celu uzyskania i utrzymania optymalnych stężeń w granicach >30–50 ng/ml.
• w przypadku braku możliwości oceny stężenia 25(OH)D w surowicy krwi zaleca się stosowanie cholekalcyferolu w dawce 2000 j.m./dobę (50 µg/dobę) przez cały okres ciąży i laktacji.
• w niektórych bardzo specyficznych stanach chorobowych  może być rozważany kalcyfediol w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) jako profilaktyka alternatywna przez cały okres ciąży i laktacji pod specjalnym nadzorem lekarskim. Uwaga: to zalecenie jest poza etykietą wskazań rejestracyjnych leku.

Noworodki przedwcześnie urodzone

Noworodki urodzone do 32 tygodnia ciąży

A) Jeśli jest możliwe żywienie dojelitowe, zaleca się podawanie cholekalcyferolu w dawce 800 j.m./dobę (20 µg/dobę) od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu żywienia, w pierwszym miesiącu życia. Spożycie z diety należy liczyć od drugiego miesiąca życia. Kalcyfediol nie jest zalecany.

B) Suplementację należy monitorować poprzez oznaczanie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi, zarówno w trakcie hospitalizacji (pierwsza kontrola po 4 tygodniach suplementacji), jak i/lub kontynuacji leczenia ambulatoryjnego.

C) Całkowita dobowa dawka cholekalcyferolu wynosząca 1000 j.m. (25 µg/dobę) i większa może wiązać się z ryzykiem przedawkowania witaminy D, zwłaszcza u noworodków z masą urodzeniową <1000 g.

Noworodki urodzone w 33–36 tygodniu ciąży

A) Zaleca się łącznie 400 j.m./dobę (10 µg/dobę) cholekalcyferolu od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu żywienia. Kalcyfediol nie jest zalecany.

B) Nie ma potrzeby rutynowej kontroli stężenia 25(OH)D w surowicy krwi.

C) Suplementację pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy należy rozważyć u noworodków z grupy podwyższonego ryzyka niedoboru witaminy D (żywienie pozajelitowe trwające >2 tyg., terapia ketokonazolem >2 tyg., leczenie przeciwdrgawkowe, cholestaza, masa urodzeniowa <1500 g) .

3. Suplementacja w grupach zagrożonych niedoborem witaminy D.

A) U osób chorych, zagrożonych niedoborem witaminy D (tab. 2) należy wdrożyć i kontrolować suplementację cholekalcyferolu lub kalcyfediolu pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy krwi w celu uzyskania i utrzymania optymalnego stężenia >30–50 ng /ml.

B) Jeżeli oznaczenie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi nie jest możliwe, dawkowanie cholekalcyferolu należy prowadzić zgodnie z wytycznymi dla populacji ogólnej w dawkach maksymalnych dla danej grupy wiekowej. Alternatywnie można rozważyć podanie kalcyfediolu w dawce dziennej 10 µg (roztwór doustny) w ramach postępowania zapobiegawczego.

C) Nadwaga i otyłość wymagają szczególnej uwagi, ponieważ schorzenie to wymaga zazwyczaj podwójnej dawki cholekalcyferolu w stosunku do dawek zalecanych dla rówieśników o prawidłowej masie ciała. U osób otyłych kalcyfediol w dawce dobowej 10 µg (roztwór doustny) można rozważyć jako alternatywny schemat profilaktyki drugiego wyboru. Otyłość u dzieci i młodzieży definiuje się jako BMI >90 percentyla dla wieku i płci; otyłość u dorosłych i osób w podeszłym wieku definiowana jest jako BMI >30 kg/m2.

Tabela 2. Grupy ryzyka niedoboru witaminy D na podstawie dużej liczby badań naukowych oraz według Bleizgysa.

4. Suplementacja w określonych grupach ryzyka nadwrażliwości na witaminę D.

A) Przed rozpoczęciem suplementacji należy w miarę możliwości ocenić ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na witaminę D (mutacja genu SLC34A1, mutacja genu CYP24A1, hiperkalciuria, hiperkalcemia, kamica nerkowa, wapnica nerek lub inne rodzaje nadwrażliwości na witaminę D w wywiadzie u osoby lub członków rodziny). Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza pacjenci dializowani, biorcy przeszczepów nerki, są narażeni na niedostateczną aktywację witaminy D poprzez hydroksylację w pozycji 1α przez CYP27B1 i dezaktywację przez CYP24A1, ponieważ oba enzymy są najbardziej aktywne w kanalikach proksymalnych nerek.

B) U pacjentów zagrożonych nadwrażliwością na witaminę D suplementację należy nadzorować i prowadzić ostrożnie, indywidualnie, zawsze monitorując w krwi stężenie wapnia, parathormonu (PTH), 25(OH)D, 1,25(OH) 2D i poziom wapnia całkowitego z dobowej zbiórki moczu (preferowany wskaźnik Ca/kreatynina w moczu).

C) Pacjenci cierpiący na przewlekłe choroby ziarniniakowe, w tym sarkoidozę, gruźlicę i przewlekłe infekcje grzybicze oraz niektórzy pacjenci z chłoniakiem – pacjenci ci mogą wymagać leczenia witaminą D w celu podniesienia stężenia 25(OH)D w surowicy do około 25 ng/ml. Należy uważnie monitorować stężenie 25(OH)D, ponieważ hiperkalciurię i hiperkalcemię obserwuje się zwykle przy stężeniu 25(OH)D powyżej 30 ng/ml.

D) Pacjenci z pierwotną nadczynnością przytarczyc i hiperkalcemią często mają niedobór witaminy D. Ważne jest, aby uzupełnić jej niedobór i utrzymać poziom. U większości pacjentów stężenie wapnia w surowicy nie wzrośnie, a stężenie PTH w surowicy krwi może się nawet zmniejszyć. U pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc stężenie 25(OH)D w surowicy krwi powinno być większe niż 30 ng/ml. Suplementacja cholekalcyferolu powinna być ostrożna, aby zapobiec dalszemu wzrostowi stężenia wapnia w surowicy lub w moczu.

5. Zalecenia profilaktyczne i lecznicze na podstawie wartości stężenia 25(OH)D.

 Kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D

A) Zaleca się pomiar zarówno 25(OH)D2, jak i 25(OH)D3, co daje całkowite stężenie 25(OH)D w surowicy krwi jako miarę poziomu witaminy D. Badanie całkowitego poziomu 25(OH)D, ze zmiennością wewnątrztestową <5% i zmiennością międzytestową <10%, powinno podlegać kontroli jakości przez system certyfikujący DEQAS. Najlepsze testy zapewniają zbadanie całkowitego stężenia 25(OH)D, z wyłączeniem 3-epi-25(OH)D. Progi diagnostyczne określające stężenie 25(OH)D w surowicy krwi w Polsce są następujące:

• Stężenia ≤20 ng/ml (50 nmol/L) wskazują na niedobór witaminy D. Jest to stan, który należy natychmiast leczyć farmakologicznie, stosując dawki terapeutyczne.
• Stężenia >20 ng/ml (50 nmol/l) <30 ng/ml (75 nmol/l) odzwierciedlają suboptymalny poziom witaminy D, który wymaga umiarkowanego zwiększenia dawki.
• Stężenia od ≥30 ng/ml (75 nmol/L) do 50 ng/ml (125 nmol/L) odzwierciedlają odpowiedni do optymalnego poziomu witaminy D.
• Stężenia >50 ng/ml (125 nmol/L) do 100 ng/ml (250 nmol/L) wskazują na wysoką podaż witaminy D.
• Stężenia wyższe niż 100 ng/ml (250 nmol/L) odzwierciedlają zwiększone ryzyko zatrucia i konieczność ograniczenia/przerwania suplementacji lub leczenia do czasu uzyskania docelowego stężenia 25(OH)D.

Zasady suplementacji i leczenia cholekalcyferolem i kalcyfediolem na podstawie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi ≤20 ng/ml

A) Poziom 25(OH)D ≤20 ng/ml oznacza pilną potrzebę rozpoczęcia leczenia.

B) Jednorazowa terapia nasycająca z zastosowaniem cholekalcyferolu w dawce 100 000 IU i większej nie jest w Polsce zalecana.

C) Dawkowanie cholekalcyferolu i kalcyfediolu w leczeniu niedoboru witaminy D należy ustalać na podstawie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi oraz wcześniejszych schematów profilaktycznych.

D) Dobowy i skumulowany (tygodniowy, dwutygodniowy, miesięczny) schemat dawkowania terapii cholekalcyferolem w celu uzyskania i utrzymania optymalnego stężenia 25(OH)D jest komplementarny (1000 j.m./dobę odpowiada 7000 j.m./tydzień, jak i 30 000 IU/miesiąc), skuteczny i bezpieczny. Dostosowanie dawkowania cholekalcyferolu do preferencji pacjenta oraz cotygodniowa lub miesięczna terapia mogą pozytywnie wpłynąć na przestrzeganie zaleceń. Zaleca się ostrożność podczas stosowania cholekalcyferolu inaczej, niż charakterystyka produktu leczniczego (ChPL).

E) Dzienne (roztwór doustny), tygodniowe (kapsułki miękkie), dwutygodniowe (kapsułki miękkie) i miesięczne (kapsułki miękkie) schematy dawkowania terapii kalcyfediolem są bezpieczne, ale nie jednakowe pod względem wzrostu stężenia 25(OH)D. Dlatego zaleca się ostrożność podczas stosowania kalcyfediolu inaczej, niż charakterystyka produktu leczniczego (ChPL).

Stężenie 25(OH)D w surowicy krwi >100 ng/ml — zwiększone ryzyko toksyczności

A) Zatrucie witaminą D definiuje się jako stan, w którym oprócz podwyższonego stężenia 25(OH)D w surowicy krwi powyżej 100 ng/ml towarzyszy hiperkalcemia, hiperfosfatemia, hiperkalciuria i pozorna supresja PTH.

B) Suplementację witaminą D należy natychmiast przerwać. Należy ocenić kalcemię i kalciurię oraz monitorować stężenie 25(OH)D w surowicy krwi w odstępach 1-miesięcznych, aż do osiągnięcia stężenia 25(OH)D ≤50 ng/ml.

C) U pacjentów z klinicznymi objawami zatrucia witaminą D należy natychmiast rozpocząć odpowiednie leczenie oparte na wynikach badań.

D) Sprawdź, czy poprzedni schemat leczenia był odpowiedni i odpowiednio popraw postępowanie (spożycie, dawkowanie, przestrzeganie zaleceń, rodzaj preparatu).

E) Po osiągnięciu normokalcemii, normokalciurii i stężenia 25(OH)D ≤50 ng/ml można wznowić postępowanie profilaktyczne lub interwencję terapeutyczną po wykluczeniu nadwrażliwości na witaminę D.

Stężenie 25(OH)D w surowicy krwi >50–100 ng/ml — wysokie wartości

A) Sprawdź, czy poprzedni schemat leczenia był odpowiedni i odpowiednio popraw postępowanie (spożycie, dawkowanie, przestrzeganie zaleceń, rodzaj preparatu).

Stężenie 25(OH)D w surowicy krwi >75–100 ng/ml

A) Terapię cholekalcyferolem lub kalcyfediolem należy wstrzymać na 1–2 miesiące.

B) U noworodków, niemowląt i małych dzieci należy ocenić kalcemię i kalciurię, wykluczyć nadwrażliwość na witaminę D oraz przeprowadzić ponowną ocenę stężenia 25(OH)D w surowicy krwi.

C) Po 1–2 miesiącach lub w przypadku noworodków, niemowląt i małych dzieci po osiągnięciu stężenia 25(OH)D w surowicy ≤50 ng/ml można powrócić do profilaktycznego schematu dawkowania.

Stężenie 25(OH)D w surowicy >50–75 ng/ml

A) Jeśli schematy przyjmowania cholekalcyferolu lub kalcyfediolu były właściwe, zaleca się zmniejszenie dotychczasowego dawkowania lub zawieszenie dawkowania na 1 miesiąc i rozważenie oceny stężenia 25(OH)D w okresie kolejnych 3 miesięcy.

Stężenie 25(OH)D w surowicy krwi ≥30–50 ng/ml — wartości optymalne

A) Kontynuuj wdrożony wcześniej schemat suplementacji.

Suboptymalne stężenie 25(OH)D w surowicy krwi >20–30 ng/ml

A) Sprawdź, czy wdrożony wcześniej schemat suplementacji był odpowiedni i odpowiednio popraw postępowanie (spożycie, dawkowanie, przestrzeganie zaleceń, rodzaj preparatu).

B) Jeśli schemat przyjmowania był właściwy, a pacjent prawidłowo stosował się do terapii, zaleca się zwiększenie dawki cholekalcyferolu i rozważenie ponownej oceny stężenia 25(OH)D w surowicy krwi za 6 miesięcy.

C) U pacjentów wcześniej nieleczonych zaleca się rozpoczęcie suplementacji witaminy D cholekalcyferolem w dawkach zalecanych dla populacji ogólnej.

D) W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na suplementację, gdy wcześniejsze stosowanie cholekalcyferolu było nieskuteczne i nie uzyskano oczekiwanego wzrostu stężenia 25(OH)D w surowicy krwi, rekomenduje się podanie kalcyfediol w dawce dziennej (roztwór doustny), co dwa tygodnie (kapsułki miękkie) lub co miesiąc (kapsułki miękkie).

Stężenie 25(OH)D ≤20 ng/ml — niedobór witaminy D

A) Sprawdź, czy wdrożony wcześniej schemat suplementacji był odpowiedni i odpowiednio popraw postępowanie (spożycie, dawkowanie, przestrzeganie zaleceń, rodzaj preparatu).

B) Dawkę terapeutyczną cholekalcyferolu należy wdrożyć natychmiast, w zależności od wieku i masy ciała.

C) Leczenie niedoboru witaminy D należy kontynuować przez 1–3 miesiące lub do uzyskania stężenia 25(OH)D w surowicy krwi ≥30–50 ng/ml, wówczas zaleca się stosowanie kolejnej dawki podtrzymującej, według zaleceń dla populacji ogólnej w odniesieniu do wieku i masy ciała.

D) U pacjentów z objawami ze strony układu kostnego, metaboliczną chorobą kości i zaburzeniami mineralnymi kości (zniekształcenia kości, ból kości, niespecyficzne objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, zespół zmęczenia, złamania z powodu łamliwości kości) konieczna jest ocena i monitorowanie parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej (Ca , PO4, ALP, PTH, wskaźnik Ca/kreatynina w moczu) oraz – jeśli są dostępne – gęstość mineralną kości za pomocą DXA.

E) W przypadku niektórych pacjentów z chorobami przewlekłymi (otyłość, zespoły złego wchłaniania, choroby wątroby, przewlekłe choroby zapalne) lub przyjmujących leki zakłócające wątrobowy cytochrom P450 (np. glikokortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe, przeciwnowotworowe czy przeciwretrowirusowe) konieczne jest szybkie uzupełnienie niedoboru witaminy D. Dla tych pacjentów opcjonalne stosowanie kalcyfediolu w terapeutycznych dawkach 266 μg co dwa tygodnie lub co miesiąc (kapsułki miękkie) jest rozsądne, bezpieczne i uzasadnione.

F) Po 1 do 3 miesiącach leczenia cholekalcyferolem należy wykonać ponowną ocenę stężenia 25(OH)D w surowicy krwi.

G) U pacjentów otrzymujących kalcyfediol w dawce dziennej 10 μg (roztwór doustny) lub raz na dwa tygodnie lub miesięcznie w dawce 266 μg miesięcznie (kapsułki miękkie) należy przeprowadzić ponowną ocenę stężenia 25(OH)D w surowicy krwi ciągu 6–8 dni lub odpowiednio 6–8 tygodni.

6. Terapia cholekalcyferolem.

A) Od urodzenia do 12 miesiąca życia: 2000 j.m./dobę (50 µg/dobę). Oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy krwi nie później, niż 4–6 tygodni od rozpoczęcia suplementacji.

B) Wiek 1–10 lat: 4000 j.m./dobę (100 µg/dobę). Oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy nie później, niż 6–8 tygodni od rozpoczęcia suplementacji.

C) Wiek 11–18 lat: 4000 IU/dzień (100 µg/dzień) lub 7000 IU/tydzień (175 µg/tydzień) lub 10 000 IU/tydzień (250 µg/tydzień) lub 20 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (500 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (750 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Badanie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy krwi należy rozważyć po 8–12 tygodniach, ale nie później, niż 3 miesiące od rozpoczęcia suplementacji, w zależności od stosowanej dawki.

D) Wiek 19–64 lata: 4000 j.m./dzień (100 µg/dzień) lub 7000 j.m./tydzień (175 µg/tydzień) lub 10 000 j.m./tydzień (250 µg/tydzień) lub 20 000 j.m. przyjmowane co dwa tygodnie (500 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (750 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Badanie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy krwi należy rozważyć po 8–12 tygodniach, ale nie później, niż 3 miesiące od rozpoczęcia suplementacji, w zależności od stosowanej dawki.

E) Wiek 65–74 lata: 4000 j.m./dzień (100 µg/dzień) lub 7000 j.m./tydzień (175 µg/tydzień) lub 10 000 j.m./tydzień (250 µg/tydzień) lub 20 000 j.m. przyjmowane co dwa tygodnie (500 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (750 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Badanie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy krwi należy rozważyć po 8–12 tygodniach, ale nie później, niż 3 miesiące od rozpoczęcia suplementacji, w zależności od stosowanej dawki.

F) Wiek 75–89 lat: 4000 IU/dzień (100 µg/dzień) lub 7000 IU/tydzień (175 µg/tydzień) lub 10 000 IU/tydzień (250 µg/tydzień) lub 20 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (500 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (750 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Badanie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy należy rozważyć po 8–12 tygodniach, ale nie później, niż 3 miesiące od rozpoczęcia suplementacji, w zależności od stosowanej dawki.

G) Wiek 90 lat i więcej: 4000 j.m./dobę (100 µg/dobę) lub 7000 j.m./tydzień (175 µg/tydzień) lub 10 000 j.m./tydzień (250 µg/tydzień) lub 20 000 j.m. przyjmowane co dwa tygodnie (500 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU przyjmowane co dwa tygodnie (750 µg/co dwa tygodnie) lub 30 000 IU/miesiąc (750 µg/miesiąc). Badanie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy należy rozważyć po 8–12 tygodniach, ale nie później, niż 3 miesiące od rozpoczęcia suplementacji, w zależności od stosowanej dawki.

7. Terapia kalcyfediolem.

A) Od urodzenia do 12 miesiąca życia: kalcyfediol nie jest zalecany dla tej grupy wiekowej, chyba że zachodzą inne szczególne względy.

B) 1–10 lat: kalcyfediol nie jest zalecany w tej grupie wiekowej, chyba że zachodzą inne szczególne względy.

C) 11-18 lat: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny; profilaktyka) lub 266 µg (kapsułki miękkie; terapia) co dwa tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy krwi nie później, niż po 6–8 dniach z użyciem 10 µg i po 4–6 tygodniach z użyciem 266 µg.

D) 19-64 lata: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny; profilaktyka) lub 266 µg (kapsułki miękkie; terapia) co dwa tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy krwi nie później, niż po 6–8 dniach z użyciem 10 µg i po 4–6 tygodniach z użyciem 266 µg.

E) 65-74 lata: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny; profilaktyka) lub 266 µg (kapsułki miękkie; terapia) co dwa tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy nie później, niż po 6–8 dniach z użyciem 10 µg i po 4–6 tygodniach z użyciem 266 µg.

F) 75-89 lat: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny; profilaktyka) lub 266 µg (kapsułki miękkie; terapia) co dwa tygodnie lub co miesiąc. Pierwsze oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy nie później, niż po 6–8 dniach z użyciem 10 µg i po 4–6 tygodniach z użyciem 266 µg.

G) 90 lat i więcej: kalcyfediol w dawce 10 µg dziennie (roztwór doustny; profilaktyka) lub 266 µg (kapsułki miękkie; terapia) co dwa tygodnie lub co miesiąc; pierwsze oznaczenie kontrolne stężenia 25(OH)D w surowicy nie późnie, niż po 6–8 dniach z użyciem 10 µg i po 4–6 tygodniach z użyciem 266 µg.

8. Podstawowe zasady przyjmowania wapnia podczas suplementacji i kuracji witaminą D.

A) W profilaktyce i leczeniu niedoboru witaminy D należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia w diecie, pamiętając o odpowiednim nawodnieniu.

B) Jeżeli odpowiednia podaż wapnia w diecie nie jest możliwa, zaleca się suplementację soli wapnia, najlepiej w dawkach podzielonych, które należy przyjmować z posiłkami, pamiętając o odpowiednim nawodnieniu.

9. Kalcytriol i aktywne analogi witaminy D.

A) Kalcytriolu i aktywnych analogów witaminy D (np. alfakalcydolu) nie należy stosować w celu zapobiegania niedoborom witaminy D.

B) Wskazaniami do leczenia tymi substancjami są stany zaburzonego wewnętrznego metabolizmu witaminy D, takie jak niewydolność nerek czy niedoczynność przytarczyc.

C) Ze względu na znacznie większe ryzyko przedawkowania i zatrucia wymagane jest monitorowanie stężenia Ca w surowicy krwi, fosforanów i fosfatazy alkalicznej oraz codziennego wydalania wapnia z moczem.

D) Próby oceny 25(OH)D w celu monitorowania terapii analogami są całkowicie bezużyteczne.

Podsumowanie

Najnowsze wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D to praca bardzo obszerna, wyczerpująca i potrzebna. Co więcej, twórcy wytycznych zwracają uwagę na konieczność edukacji w zakresie suplementacji witaminy D wśród personelu medycznego i dycydentów mających wpływ na politykę zdrowotną i apelują o włączenie profilaktyki do codziennej praktyki. Wszystko po to, aby zmniejszyć ryzyko chorób związanych z występowaniem niedoborów witaminy D.

W wytycznych nie znalazłam zależności między dawką witaminy D a masą ciała. Prof. Carsten Carlberg, jeden z naukowców uczestniczących w opracowaniu wytycznych, radzi:

„Proponuję dobrać dawkę dziennego zapotrzebowania na podstawie masy ciała – jeśli ważysz do 75 kg, przyjmuj codziennie (w okresie jesienno-zimowym) 2000 jednostek, a jeśli więcej – 4000 jednostek (ale nie więcej; to już jest maksymalna dawka)”.

Do obliczenia całkowitej dawki w terapii może być też pomocny wzór Gronnigena: całkowita dawka w terapii [IU] = 40 x (75- stężenie 25(OH)D [nmol/l]) x masa ciała [kg]

Wyliczoną dawkę należy rozdzielić na 2–3 miesiące kuracji, podawaną codziennie lub 1 x na tydzień. Podany wzór nie dotyczy pacjentów z wagą powyżej 135 kg.

Źródła:

• Bieniek J, Brończyk-Puzoń A , Nowak J, Dittfeld A, Koszowska A, Kulik K., Witamina D – wskaźnik zdrowia u osób starszych w wybranych chorobach neurodegeneracyjnych, G E R I A T R I A 2014; 8: 49-55.
• Płudowski, P, Kos-Kudła, B, Walczak, M, Fal, A, Zozulińska-Ziółkiewicz D, Sieroszewski P, Peregud-Pogorzelski J, Lauterbach R, Targowski T, Lewiński A, Spaczyński R, Wielgoś M, Pinkas J, Jackowska T, Helwich E, Mazur A, Ruchała M, Zygmunt A, Szalecki M, Bossowski A, Czech-Kowalska J, Wójcik M, Pyrżak B, Żmijewski MA, Abramowicz P, Konstantynowicz J, Marcinowska-Suchowierska E, Bleizgys A, Karras SN, Grant WB, Carlber C, Pilz S. Holick MF, Misiorowski W: Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients 2023, 15, 695.
• https://naukawpolsce.pl/aktualnosci/news%2C95707%2Cnaukowcy-nadchodzi-wiosna-wiec-wystaw-twarz-do-slonca-i-zlap-troche-witaminy?fbclid=IwAR0zB-J9Swt1Q33WYEQXx_4s-QZw4Ap6hYCaqo9d6BuW0PxbqS-cUBvjBog